본인부담상한제 2026: 상한액 1분위 90만~10분위 843만원, 요양병원 120일 초과 143만~1,096만원, 사전급여·사후환급 차이
캠퍼스다운 취업전문가팀
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우리나라 사회복지 통계
자세히 보기병원비가 많이 나온 해에는 "본인부담상한제 환급금 안내문"을 받게 돼요. 2026년 10월 31일 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내 페이지(2023~2026년 상한액 표)와 대한병원협회 공지(공단 2026.1.6 통보)를 확인해 정리했어요.
목차
제도의 목적과 대상
과도한 의료비로 가계가 무너지지 않게 하려는 제도예요. 가입자와 피부양자 모두 대상이고, 연간 개인별 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 넘으면 초과액을 공단이 부담해요(국민건강보험법 제44조).
2026년 본인부담상한액
진료연도별 본인부담상한액(국민건강보험공단)
| 분위 | 2025년 | 2026년 | 2026년 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 90만원 | 143만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 112만원 | 181만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 173만원 | 245만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 437만원 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 525만원 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 | 826만원 | 843만원 | 1,096만원 |
상한액은 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 고려해 정해요. 2026년 상한액은 2026.1.1.~12.31. 진료분에 적용돼요.
내 분위는 어떻게 정해져요?
진료연도의 건강보험료를 직장·지역별로 10분위로 나눠 정해요. 직장가입자는 다음 해 연말정산으로 확정된 평균 직장보험료, 지역가입자는 세대 전체 지역보험료 평균이 기준이에요. 그래서 4월 보험료 정산, 6월 종합소득신고, 7월 성실신고 부과를 거쳐 매년 8월경 상한액과 초과금이 확정돼요.
2025년 진료분 기준보험료 예: 1분위는 지역 13,850원 이하·직장 57,790원 이하, 10분위는 지역 217,540원 초과·직장 282,570원 초과(공단 고시 제2026-126호).
사전급여 vs 사후환급
적용 방법(공단 안내)
| 방식 | 내용 |
|---|---|
| 사전급여 | 같은 요양기관 연간 본인부담이 최고상한액(2026년 843만원)을 넘으면 환자는 843만원까지만 내고 초과분은 공단이 병원에 지급. 요양병원은 2020.1.1부터 제외 |
| 사후환급 | 여러 병·의원·약국 본인부담 합계가 개인별 상한액을 넘으면 초과액을 환자에게 직접 지급(사전급여분 제외) |
| 수시 지급 | 기준보험료 결정 전이라도 누적액이 1,096만원(2026년)을 넘으면 매월 초과액 계산 지급 |
계산에서 빠지는 비용
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담금
- 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인부담
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료분
- 국가·지자체 의료비 지원을 받은 금액
- 경증·비응급 응급실 이용으로 90% 적용된 진료건
- 연 외래 365회 초과로 90% 적용된 진료건
그래서 영수증 합계와 공단 계산액이 다를 수 있어요. 간병비·식대 일부도 대상이 아니에요.
환급 신청 방법
- 공단이 지급신청서를 우편(행망·세대주 주소)으로 발송, 카카오 알림톡 등 안내
- 신청: 공단 홈페이지, 건강보험25시 앱, 전화 1577-1000, 지사 방문, 팩스, 우편
- 지급동의계좌를 등록하면 이후 초과금이 자동 입금
- 제3자 위임은 최대 3년
공단을 사칭한 환급 문자 사기가 있으니 링크를 누르지 말고 공식 앱이나 홈페이지에서 직접 조회하세요.
실제로 얼마 돌려받나(예시)
예) 2026년 4~5분위인 사람이 여러 병원에서 급여 본인부담 300만원을 냈다면 상한액 173만원을 넘은 127만원이 환급 대상이에요(계산값, 제외 항목 없다고 가정). 같은 사람이 요양병원에 120일 넘게 입원했다면 상한액이 245만원이 되어 55만원이 환급 대상이에요.
본인부담상한제, 확인할 때 놓치기 쉬운 것
본인부담상한제 정보는 블로그·카페 글보다 국민건강보험공단 공식 자료(nhis.or.kr)가 우선이에요. 금액·기준은 매년 고시와 지침으로 다시 정해지니, 이 글(2026년 10월 31일 확인 기준)을 본 뒤에도 신청·지원 직전 원문을 한 번 더 열어 보세요.
- 진료연도와 적용 상한액 연도 일치 여부
- 요양병원 120일 초과 여부
- 제외 항목(비급여·선별급여)
- 지급신청서 수령 주소·계좌 등록
- 사칭 문자 주의
개인 사정이 걸린 판단(대상 여부·감경·자격 인정)은 담당 기관에 직접 문의하고, 답변 받은 날짜와 담당자를 메모해 두세요.
본인부담상한제 자주 묻는 질문
Q. 본인부담상한제란?
연간 건강보험 본인일부부담금이 상한액을 넘으면 초과액을 공단이 부담하는 제도예요.
Q. 2026년 상한액은?
1분위 90만원, 2~3분위 112만원, 4~5분위 173만원, 6~7분위 326만원, 8분위 446만원, 9분위 536만원, 10분위 843만원이에요.
Q. 요양병원 장기입원은?
120일 초과 입원 시 143만~1,096만원 상한이 적용돼요.
Q. 언제 환급받아요?
다음 해 8월경 상한액이 확정되면 지급 안내를 받아 신청해요.
Q. 어떻게 신청해요?
홈페이지, 건강보험25시 앱, 1577-1000, 지사, 팩스, 우편으로 해요.
Q. 비급여도 포함돼요?
아니요. 비급여·선별급여·전액본인부담·2~3인실 입원료 등은 빠져요.
Q. 사전급여는 뭐예요?
같은 병원 연간 본인부담이 843만원을 넘으면 그 이상은 병원 창구에서 내지 않는 방식이에요.
Q. 피부양자도 대상이에요?
네, 가입자와 피부양자 모두 개인별로 적용돼요.
참고한 공식 자료
이 글은 캠퍼스다운 취업전문가팀이 2026년 10월 31일 기준으로 위 공식 사이트와 공고·통계를 확인해 정리했어요. 캠퍼스다운은 해당 기관과 제휴 관계가 없어요. 일정·요건·금액·통계는 기관 사정에 따라 바뀔 수 있으니 지원·신청 전에는 반드시 원문 공고를 다시 확인해 주세요.
함께 보기: 전문가 답변방에 내 상황 질문하기 · 요양병원 비용 · 산정특례 · 의료급여 · 노인장기요양보험 · 재난적의료비
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