최근 급속한 경제성장과 더불어 다양한 의료이용자의 수요에 대처하기 위한 새로운 의료기술의 발전이 이루어져왔고, 이에 따라 정부는 의료비 지불에 따른 새로운 문제에 직면하게 되었다. 우리나라는 1977년 의료보험 시작으로 의료비 지불보상 제도로써 행위별수가제를 도입하면서 여러 가지 문제점들이 드러났다. 특히 국민 의료보험 실시 이후에 정부에서 보험재정을 적극적으로 관여하기 시작하여, 의료에 대한 국민들의 요구가 점점 더 강해지면서 의료 전반에 대한 통제가 필요하게 되었다.

국민건강보험제도가 안정적으로 정착하기 위해 정부차원의 관리가 적용되었으나 의료보험 도입 이후 보험수가의 적정성에 대한 논란이 계속해서 불거졌다. 이것은 다양한 의료수가제에 대한 연구의 필요성을 가져왔으며, 본 보고서에는 외국의 사례에서도 많이 찾아볼 수 있는 제도인 포괄수가제를 살펴보기로 한다.

이 제도는 동일한 질병군으로 입원한 환자에게 제공되는 일련의 서비스를 하나의 단위로 분류하고 이러한 단위를 기준으로 진료비를 지불하는 것이다. 초기부터 시행되어 왔던 행위별수가제의 단점을 극복할 수 있으며, 포괄수가제에서 사용되는 DRG라는 단위는 현재 의료비 지불, 의료서비스 이용분석, 의료의 질 관리, 병원관리 등의 여러 분야에 효과적인 관리 수단으로 사용되고 있다.

이에 본 보고서에서는 향후 국내사정에 적합한 의료수가제 도입 및 지불제도의 발전을 위한 기초자료로써 행위별수가제와 포괄수가제의 장단점을 파악하고 개선방안을 살펴보고자 한다. 행위별수가제는 환자가 병원에 입원하는 동안 제공받은 의료서비스들을 각각 그 사용량과 가격에 따라 진료비를 계산하는 것을 의미한다. 즉, 피보험자가 이용한 의료서비스를 각 항목별로 산정한 총액을 지불하는 방식이다(박병욱, 2013). 국내에서 최초로 건강보험이 시작된 이후에 계속해서 시행되어 온 의료수가제도 중 하나로 가장 일반적이면서 시장원리에 근접한 진료비의 지불보상제도이다.

행위별수가제의 가장 큰 장점으로는 우리나라의 의학기술 발달 및 첨단과학기술을 적용한 고급의료서비스의 발전에 큰 기여를 했다고 할 수 있다. 또한 의사가 본인이 진료하는 환자에 대해 광범위한 재량권을 가질 수 있고 환자는 자신이 원하는 서비스를 의사로부터 충분히 받을 수 있다. 또 다른 장점으로는 행위별 단가를 손쉽게 보정할 수 있어 물가상승과 같은 가격변화를 반영해 수가 재조정이 가능하다는 것이다. 따라서 진료비 예산을 미리 결정 또는 협상하는 것이 가능하여 단가를 조정함으로써 총 진료비를 환자가 가진 예산범위내로 유지할 수 있다.

이러한 방식으로 의료 서비스 공급자들이 전체 진료비 예산을 증가시키는 것을 막을 수 있을 것이다(이호연, 2013). 하지만 행위별 수가제는 정작 진료비를 지불해야 하는 환자 입장에서는 비용 예측이 불가능하며 공급자인 의사에 주관 하에 유도된 의료행위 및 검사 등과 같은 불필요한 의료서비스 증가로 인한 총 진료비 증가가 수반되는 문제점이 있다. 이로 인한 진료비의 효율적 통제 수단의 확립 및 정기적으로 급여 항목을 재분류하는 등의 관리 강화 필요성이 제기되는 것이다.

그럼에도 불구하고 의료행위의 특성상 의사의 판단으로 서비스의 양과 정도가 결정되는 만큼 의사의 의지에 의한 과잉 진료행위 가능성을 관리할 수 없고 이에 따른 의료비 상승 역시 통제하기 어렵다. 관리측면에서도 행위별수가제는 비용이 가장 많이 드는 제도이다. 의료 서비스 공급자와 보험자에게 청구절차는 복잡할수록 시간과 비용이 든다. 부정청구 근절을 위한 감시체계를 도입하는 데도 만만치 않은 비용이 들 수 있다. 이러한 단점 때문에 건강보험 재정안정화 방안으로 많은 학자들, 시민단체 등은 행위별 수가제의 폐지를 요구한 바 있다.

포괄수가제란 DRG(Diagnosis Related Group) 분류체계를 이용해 입원환자의 진료비를 산출하는 제도로, 입원기간 동안 발생된 검사, 수술 및 투약 등의 의료서비스를 종류나 양에는 관계없이 어떠한 질병으로 입원하는가에 따라서 미리 책정된 진료비를 지급하는 입원진료비 정액 제도라고 할 수 있다. 같은 질병도 환자의 중증도에 따라서 정해진 진료수가는 다를 수는 있다. 이 제도를 최초로 도입한 미국은 1983년 Medicare(저소득노인의료보험)에 포괄수가제를 적용하였다.

진료비 지불방식으로 포괄수가제를 적용할 경우 가장 큰 장점은 환자에게 투입된 의료서비스 원가대로 보상하는 행위별수가제와는 달리 진료한 질병에 따라 미리 진료비가 결정되어 과잉 의료서비스를 방지할 수 있다는 것이다. 이에 따라 적정한 진료문화가 정착될 수 있고 의료자원 이용효율성을 높일 수 있을 것이다.

두 번째로 의료기관의 자발적인 경영효율화에 대한 노력을 기대할 수 있다는 것이다. 포괄수가제에서는 의료기관의 진료와 관리생산성 향상만이 이익을 증가시키기 때문에 공급자가 자발적으로 적정한 진료문화를 정착시키고, 원가절감 및 운영효율성을 향상시키는데 총력을 기울일 것이다.

또한 DRG라는 관리도구를 이용함에 따라 효율화가 더욱 활성화 될 수 있다. 세 번째로는 진료비 심사와 청구업무를 간소화할 수 있다는 것이다. 행위별수가제를 적용하면 의료기관은 각각의 진료내역을 세세하게 청구해야 하고 보험자 역시 개별로 지급여부를 심사하면서 많은 시간과 행정비용이 소요된다. 그러나 포괄수가제에서는 DRG분류에 필요한 성별, 연령, 진단명, 수술명 및 결과 등이 보험자에 전산으로 제출되면 곧바로 DRG번호가 분류되어 지급 진료비가 결정되어 심사, 청구업무가 간소화된다.

마지막으로 의료인의 진료자율성 침해 논란을 줄일 수 있다. 진료비에 대한 통제로써 DRG건당 진료비를 결정하는 총량적 수준 범위 내에서 의료인이 진료활동 자율성을 확보함으로 진료비 적정성 여부에 대한 보험자와 의료인간의 분쟁이 감소할 수 있다.

포괄수가제의 부정적인 측면으로는 첫 번째로 과도한 의료기관의 영리추구로 인한 의료서비스의 질적 저하가 우려된다는 것이다. 제공된 서비스 양에 상관없이 해당 DRG에 결정된 건당 진료비로 지급되어 의료기관들이 수익증대를 위해서는 환자를 조기에 퇴원시키거나 수준이하의 진료를 제공할 수 있게 된다.

특히 DRG 별 지급 진료비에 대해 적정한 원가를 반영하지 못하는 수준이라면 이런 현상을 피하기 어렵다. 이에 따라 환자와 의료기관간의 마찰이 발생 할 수도 있다. 두 번째, 의료기관이 DRG분류정보를 조작함으로써 부당청구가 발생할 수 있다.

진료비 청구가 간소화하다는 것은 한편으로 조작이 용이할 수 있기 때문이다. 세 번째, 많은 의료서비스가 필요할 것으로 보이는 중증 환자들의 경우 의료기관이 기피할 가능성이 있다. 마지막으로 환자분류체계 변환에 신규의료기술 적용이 신속하고 적절치 못한 경우가 발생하면 새로운 기술 개발 또는 임상 연구 분야에 부정적 영향을 미칠 수 있다.