SOAP 간호기록 작성법: 간호일지 형식과 DAR·PIE 비교, 예시까지

실습을 시작하면 가장 먼저 부딪히는 과제가 간호일지예요. 무엇을 어디에 적어야 할지 몰라 같은 내용을 반복해서 쓰거나, 관찰한 사실과 내 판단을 섞어 버리기 쉬워요. 대표적인 간호기록 방식인 SOAP을 중심으로 바르게 쓰는 법을 정리했어요.

간호기록은 왜 중요할까?

간호과정의 각 단계를 글로 남기는 일은 간호이론을 실무로 옮기는 과정이기도 해요. 간호기록은 환자에게 무엇을 관찰하고 어떤 간호를 했는지 보여 주는 공식 문서예요. 다음 근무자가 환자 상태를 이어서 파악하는 의사소통 도구이자, 문제가 생겼을 때 간호의 근거를 증명하는 법적 자료가 돼요.

의료법은 간호사가 간호기록부를 작성하도록 정하고 있고, 시행규칙에 따라 간호기록부는 5년간 보존해야 해요. 그래서 기록은 사실 그대로, 시간 순서대로, 알아볼 수 있게 써야 해요.

SOAP은 어떻게 쓸까?

S는 환자가 직접 말한 주관적 자료로, 가능하면 환자의 말을 따옴표로 옮겨요. O는 활력징후, 검사 결과, 관찰한 모습 같은 객관적 자료이고, A는 두 자료를 근거로 내린 간호사의 판단, P는 앞으로의 계획이에요.

여기에 수행한 중재(I)와 평가(E)를 덧붙이면 SOAPIE가 돼요. 문제 하나에 SOAP 하나를 쓰는 것이 원칙이라, 통증과 불안이 함께 있다면 두 개로 나눠 적는 편이 읽기 쉬워요.

두 개념을 비교할 때 같은 기준으로 나란히 놓으니까 차이가 선명해지더라고요. 각 이론이 실제로 쓰이는 장면을 하나씩 떠올려 보는 것도 좋을 것 같아요.

DAR과 PIE는 무엇이 다를까?

DAR은 포커스 기록이라고도 하며, 핵심 주제를 먼저 정한 뒤 자료(Data), 행위(Action), 반응(Response)을 적어요. 문제뿐 아니라 입원, 교육, 상태 변화 같은 사건도 포커스로 잡을 수 있어 병동에서 많이 써요.

PIE는 문제(Problem), 중재(Intervention), 평가(Evaluation)로 짧게 정리하는 방식이에요. 어떤 형식을 쓰든 관찰 사실과 판단을 구분하고 중재 뒤 환자의 반응까지 확인하는 흐름은 같다는 점을 기억하세요.

실제로는 어떻게 쓸까? 가상 예시

다음은 이해를 돕기 위해 만든 가상의 예시이며 실제 환자 정보가 아니에요. S: “수술한 곳이 욱신거려서 잠을 못 자겠어요.” O: 통증 점수 6점, 얼굴을 찡그림, 혈압 132/84mmHg. A: 수술 부위 통증으로 수면이 방해됨. P: 처방된 진통제 투여 뒤 30분 후 통증 재평가, 이완 요법 안내.

같은 내용을 DAR로 바꾸면 포커스는 수술 부위 통증, D에는 환자의 호소와 통증 점수, A에는 진통제 투여와 체위 조정, R에는 30분 뒤 통증 점수 변화와 수면 여부를 적어요. 형식만 다를 뿐 담기는 정보의 뼈대는 같아요.

자주 하는 실수는 무엇일까?

‘잘 잠’, ‘상태 양호’처럼 근거 없이 판단만 적는 것은 가장 흔한 실수예요. 몇 시에 무엇을 보았고 어떤 수치였는지를 함께 적어야 다음 근무자도 같은 판단을 할 수 있어요.

실습 일지에는 실제 환자의 이름, 등록번호, 생년월일 같은 개인정보를 절대 옮기지 말고 가명이나 기호를 써야 해요. 기록은 환자를 지키는 마지막 증거라는 마음으로 한 줄 한 줄 정확하게 남겨 보세요.

이 글은 캠퍼스다운 편집부가 표준 교재의 설명을 비교해 정리했어요 · 검토 2026-10-26. 참고: 의료법 제22조 및 의료법 시행규칙 제15조(국가법령정보센터); Lampe, S. S. (1985). Focus charting: streamlining documentation. Nursing Management; Weed, L. L. (1968). Medical records that guide and teach. NEJM; 대한간호협회, 간호기록 관련 지침. 이 글은 학습용 일반 정보이며, 과제의 범위와 인용 형식은 담당 교수 안내를 따르세요.