ADHD 청소년에 대한 인지정서행동치료 적용 사례 연구

1) 연구의 필요성 및 목적

청소년은 환경적 스트레스 외에 발달 과정에서 매우 빠른 생물학적, 사회적, 인지적, 정서적 변화를 경험한다. 청소년은 상황적, 환경적 조건에 의해 다수의 위험에 노출되기 쉬운데, 이와 같은 스트레스 상황을 충동적으로 판단해 비행 등의 외현적 행동이나 자살이라는 내현적 충동행위로 문제를 해결하려는 경향성이 있다(배지석, 2022). 청소년기는 제2의 성장 급등기임과 동시에 자아정체감 확립을 위한 탐색을 해야 하는 시기다. 또한 자율성과 대인관계 확장이 주요 과업이다(Erickson, 1968). 자율성 확장으로 부모의 그늘에서 벗어나 스스로의 영역을 확장시키며, 또래 관계에서 스스로의 존재감을 인식하고 안정감을 느낀다.

생물학적 특성으로 뇌의 전전두엽 성숙이 완료되기 전 상태이지만, 자율성 영향으로 의사결정과 감정조절을 미성숙한 상태에서 시행하게 된다. 이로 인해 정서 기복과 충동성이 자주 나타난다(luna et al., 2015). 이처럼 다양한 영역의 발달적 특성이 청소년을 또래관계에서 갈등과 대인관계에 취약하게 만들게 된다.

청소년에게는 부모보다 또래가 더욱 중요한 대상이다(Brown & Larson, 2009). 또래는 친구 이상의 의미와 역할을 지닌다. 자율성 발달과 사회적 기술 학습, 정서 조절 방법 등을 학습할 수 있는 역항르 제공하며, 다양한 심리 사회적 기능을 수행할 수 있도록 돕는다. 또래관계의 질이 어떠한지에 따라 청소년기 삶에 매우 다양한 영향을 미칠 것으로 예측된다.

선행연구에 따르면, 또래관계는 청소년의 학교와 학업에의 적응, 정서조절 등에 영향을 미치는 것으로 나타났다(김아현, 2024). 또한 또래의 수용과 평가는 발달에 매우 중요한 요인으로 작용한다. 또래관계가 원만하고 어려움이 없는 경우 삶의 만족감이 높으며, 이후 성인기에서의 사회생활에도 큰 갈등 없이 잘 적응한다(장영애, 2015). 뿐만 아니라 또래 간 긍정적 상호작용으로 사회성이 증가하며, 또래괴롭힘을 예방하는 주요한 요인이 된다. 하지만 또래관계에서 어려움을 겪는 청소년은 일탈, 공격행동, 학습부진 등 부적응적 행동을 보인다(문주희, 2012). 청소년기 또래관계에서 겪는 부정적 경험은 이후의 사회심리적 문제로 이어질 가능성이 매우 높다.

따돌림과 고립, 지속적 또래 거부 경험 등에 의해 또래관계의 어려움이 야기되는데, 이는 우울과 공격성, 불안, 대인기피 등의 문제행동으로 발전하기 쉽다. 청소년의 자살과 자해행동 위험요인으로도 작용하므로(정성미, 2014) 적절한 개입이 필수적이라고 하겠다.

또래관계에 영향을 미치는 요인은 개인적 특성과 환경적 특성을 나누어 살펴볼 수 있는데, 개인적 특성은 낮은 지능과 기질 등 내적 요인과 공격성, ADHD 등 정서적 요인으로 나뉜다(고정완, 2020). 환경적 특성으로는 문화와 지역사회, 부모요인 등이 포함되며 그 중 부모의 양육태도와 의사소통방식 등 부모와 관련된 요인들이 주를 이룬다(김은진, 2009). 본 연구에서는 청소년의 개인적 특성에서 ADHD에 주목하고자 한다. 주의력 결핍 및 과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)는 하위 유형에 따라 또래관계의 어려움 양상에 차이가 존재한다. 과잉행동 및 충동성이 우세하면 공격적 행동에 따라 따돌림의 피해자가 될 가능성이 높으며, 부주의가 우세한 경우 또래와 어울리기 힘들다는 특징을 보인다.

인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)는 이러한 ADHD의 치료에 효과적인 개입으로 알려져있다(박완주, 2015). 본 연구에서는 ADHD 청소년에 대한 인지정서행동치료 적용 사례를 탐구하여 적절한 개입방법을 탐색하고자 한다.

2) 연구방법

본 연구는 또래관계에서 어려움을 겪는 ADHD 청소년의 인지행동치료 적용 효과를 이해하는 데 목적이 있다. 이를 위해 질적사례연구 방법(Case Study)을 활용하고자 한다. 상담에서 내담자에게 녹음과 녹화에 대한 사전 동의를 받아 회기 녹취록을 작성하고, 내담자의 인지, 정서, 행동적 증상의 변화를 분석하고자 한다. 본 사례는 내담자가 재학 중인 중학교에서 대면상담으로 진행됐다. 2025년 6월부터 9월까지 총 10회기 동안 실시되었고, 주1회 내담자 상담 40분, 부모상담 10분 총 50분으로 진행됐다.

1) 연구대상

본 연구대상은 만 13세 남자 중학생이며, 2남 중 첫째다. 부모 및 남동생(만 10세)과 함께 거주중이며, 현재 재학 중인 중학교 정규수업 이외에 학업을 목적으로 학원을 다니고 있지 않다. 연구 대상자는 또래보다 큰 덩치에 짧은머리, 안경을 착용했다.

위생상태는 양호했다. 목소리 크기는 컸으며, 말의 속도는 다소 빠른 편이다. 대화 시 발화량이 많고 기타 부수적 설명을 자주 덧붙였다.

내담자는 또래와 지속적인 갈등을 경험하고 있었다. 4세부터 충동성, 부적응 등 문제행동에 대한 놀이치료를 받았으며 중학교에 입학하기 전 종결했다. 8세부터 ADHD 진단을 받았으며, 약물치료를 진행 중이다.

내담자의 주호소는 감정조절의 어려움으로 친구와 갈등 상황에서 분노 조절이 어렵다는 것이었다. 친구를 사귀고 싶지만 친구들이 자신을 기피하는 것 같아 위축되고, 약한 우울감을 경험한다고 보고했다.

부모의 보고에 따르면 사고의 유연함이 부족하며, 나이에 맞지 않는 유아적 행동을 자주 한다고 했다. 화를 자주 내며, 사회성이 부족해 교우관계가 원만하지 않음을 보고했으며 이로 인해 스트레스를 받는다고 했다.

2) 치료목표

치료는 크게 인지, 정서, 행동의 개선에 있다. 또래와 갈등 상황에서 분노를 유발하는 부적응적 사고와 우울감을 유발하는 스스로에 대한 부적응적 사고를 탐색하고, 이를 적응적인 사고로 수정하는 데 목표가 있다. 정서적으로는 분노와 우울의 수준을 감소시키며, 행동적으로는 또래 갈등 상황에 적절하게 대처하는 빈도를 높이는데 목적을 두었다.

3) 치료방법

치료방법은 크게 인지적 개입과 행동적 개입으로 분리할 수 있다. 내담자 스스로가 생각과 행동, 감정을 탐색할 수 있도록 자기 감찰 훈련을 반복적으로 실시하며, 또래와의 갈등에서 분노를 유발하는 자동적 사고를 인지하도록 한다. 감정의 강도를 평정할 수 있도록 하여 분노 수준을 감찰하고, 문제행동으로 발전을 예방하도록 한다.

끝으로 소크라테스식 질문을 활용해 분노와 우울을 일으키는 비합리적 사고를 재구성하고 합리적 사고로의 전환을 돕고자 한다. 행동적 개입으로는 문제해결훈련을 통해 또래와 갈등 상황에서 대처방법을 적절하게 습득하며 연습하도록 한다. 또래관계를 원만하게 유지하기 위하여 적절한 방법으로 자기 주장하기, 공감하기, 요청하기 등 다양한 의사소통 기술을 훈련하도록 한다.

6) 회기별 과정

초기 단계(1~2회기)에서는 내담자와의 라포(Rapport) 형성을 위해 긴장을 낮출 수 있도록 했다. 치료에 대한 전체적인 과정을 설명하고, 회기구조화에 대해서도 설명했다. 초기에는 상담자의 말하는 비중이 컸으나 후반부로 갈수록 내담자의 이야기를 들을 수 있었다.

내담자는 중학생이 된 이후 부모와 친밀한 관계를 형성하고 싶어 먼저 말을 걸었고, 부의 경우 대화를 받아주며 장난을 쳤지만 모의 경우 대화 중에 화를 내거나 억압하는 경우가 많다고 보고했다. 통금 시간을 합의하는 과정에서 대화가 잘 통하기를 기도했지만 모가 화를 내며 때릴 때는 ‘짜증이 나고 억울하다’고 했다. 또래관계에서 내담자는 친구와 장난을 주고받다가 울어버린 이야기를 했다.

친구에게 장난을 멈추라고 했지만 그러지 않아서 화가 났고, 감정 조절이 어려워 울어버렸다고 했다. ‘걔랑은 상종도 안 하기로 했어요’라고 말했다.

전반적으로 주요 사건을 설명함에 있어 부연설명이 많았고, 말이 다소 빨랐다. 설명 중 다른 생각이 떠오르면 그것에 대해 이야기를 하는 등 산만한 모습이 있어 중간 개입이 필요했다.

전반적으로 상황을 비합리적으로 인식하고, 사소한 일에도 쉽게 짜증을 내는 것으로 파악됐다. 사건 설명에서 중구난방 식으로 이야기했기 때문에 중간에 상담자가 개입하여 정리하는 시간이 필요했다. 정서적인 부분을 구체화하기위해 정확히 어떤 감정이었는지를 질문하면서 내담자가 어떤 부분에서 화가 났는지를 깨닫도록 개입했다.

또한 친구들이 이야기했던 말들이 정말로 화가 날 말이었는지를 되돌아보고, 상황을 객관적으로 바라볼 필요가 있음을 강조하며 회기를 마무리했다. 중기단계(3~8회기)에서는 학업, 친구관계, 가족관계와 관련된 부적응적 사고를 탐구하고 소크라테스식 대화로 적응적 사고로 수정하도록 독려했다. 엄마와 다툰 사건을 들으면서 내담자가 느낀 생각과 감정, 행동을 구분하며 사건을 파악하도록 했다.

통금 시간을 조율하는 과정에서 갈등이 있었다고 했다. 내담자가 타인의 입장을 이해하려는 시도가 관찰되지 않아 부모님의 입장을 생각해보도록 하고, 타인의 마음을 헤아릴 수 있도록 개입했다. 이러한 과정을 통해 내담자 스스로 일방적으로 생각했음을 깨달았고, 부모님의 입장을 이해할 수 있을 것 같다고 보고했다.

친구와의 관계에서 내담자가 공격적 행동을 취하는 사례를 파악하고, 그 당시에 어떤 감정이었는지를 이야기하도록 했다. 친구들이 내담자를 약 올리고 놀리면 공격적 행동이 표출되며, 이후에는 후회와 우울감이 느껴진다고 말했다. 내담자는 친구들이 놀릴 때 반응하거나 무시하는 방법을 사용하는데, 크게 효과적이지 않음을 파악했다.

사고가 변화되지 않은 상황에서 대처전략 활용하는 것은 효과가 없을 수 있다는 점을 주지시키고, CBT 모델을 안내하면서 사고 변화에 대한 필요성을 강조했다. 또한 분노가 갑자기 10으로 올라가는 것이 아니며, 차근차근 올라간다는 점을 깨닫도록 하고 분노가 낮은 수준일 때 앞선 대처전략들을 활용할 수 있음을 안내했다.

회기를 마무리하면서 내담자는 스스로의 행동을 되돌아보고 문제행동을 자제해야겠다고 말했다. 이전의 회기 때 배웠던 멈추기 행동들을 갈등 상황에서 시도하려고 한 노력은 잘했다고 격려했고, 감정은 선택할 수 없지만 행동은 선택할 수 있으므로 주의가 필요하다는 점을 안내하며 회기를 마무리했다. 후기 및 종결단계(9~10회기)에서 내담자의 기분을 점검하며 한 주 동안의 심리상태와 현재의 심리상태를 파악했다.

지난 회기와 비교할 때 친구들과 다투는 횟수가 줄어들었음을 보고했다. 이번 회기에서는 분노가 유발될 때 생각을 바꿀 수 있도록 다른 대안들을 연습했다. 갈등 상황에서 분노가 느껴지면 부정적이고 비합리적 생각들이 지속적으로 떠오르므로, 생각 멈추기가 필요하다는 점을 안내했다.

생각을 변화하는 것이 어려운 경우, 이것을 멈추거나 다른 생각을 하는 것이 분노 점수를 낮추는 데 도움이 될 수 있다고 설명했다. 분노를 일으키는 생각이 확장되지 않게 다른 여타 생각들을 떠올릴 수 있게 계획했다. 이를 작은 카드에 적도록 하여 화가 날 때 언제든 꺼내볼 수 있도록 준비했다.

내담자의 주호소 문제였던 또래 갈등이 완전하게 해결되었다고 보기는 어렵지만, 내담자 스스로 몇점 수준의 분노가 일어날 때 참기 어려워지는지를 알게 됐다고 했다. 이전에는 화를 못 참는다고 생각했는데, 지금은 다양한 방법을 시도해볼 수 있어 좋다고 말했다. 이와같은 변화는 내담자가 자신을 아무것도 못 하는 존재라고 생각하던 것에서, 무언가를 시도하고 도전할 수 있는 존재로 인식하도록 했다.

내담자는 또래 관계에서 사소한 갈등이 촉발되었을 대 상대방의 입장을 이해하고, 화가 6점 이상 넘어가기 전에 생각을 멈추도록 노력하는 등 스스로의 분노를 인식하고 조절하기 위해 노력한다고 했다. 상담자는 내담자의 이와 같은 행동과 사고 변화가 유지될 수 있으려면 반복적인 노력이 필요하다고 강조했고, 유지 기회가 생기면 지속적으로 심리치료적인 개입을 받도록 안내하며 모든 회기를 종결했다.

3. 결론

본문에서는 또래관계에 어려움을 겪는 ADHD 청소년의 관계 회복을 위하여 인지정서행동치료를 적용했다. 치료 효과는 인지와 정서, 행동적 영역에서의 변화를 확인하였으며 이에 따라 도출된 결과는 다음과 같다. 첫째, 인지행동치료 실시 이후 내담자의 인지적 측면은 적응적 사고로 변화하였음을 확인할 수 있었다.

구체적으로, 내담자는 스스로가 아무것도 할 수 없는 존재라고 생각했는데 치료 개입 이후에는 도전하고 시도할 수 있는 존재라고 생각하는 등 사고의 변화가 있었다. 또래관계에서도 자신의 입장만을 생각하고, 상대가 이를 이해해주기를 바랐었던 전과 달리 상대의 입장을 이해하고, 기분을 살피는 등 타인을 생각할 수 있도록 시각이 변화했다.

뿐만 아니라 자기 감찰 훈련으로 스스로의 생각이 어떤 분노를 촉발했는지를 알아차리고, 어느 수준 이상에서는 스스로의 분노를 통제할 수 없다는 점을 깨달았다. 심리교육을 통해 감정과 생각, 행동의 관계를 인식할 수 있었던 것으로 판단된다. 또한 반복적인 자기감찰훈련이 내담자가 스스로를 이해하는 수준을 높이는 데 효과적이라는(신은정, 2024) 선행연구와 일치한다.

회기가 진행되는 동안 연습한 자기감찰훈련은 분노를 느끼는 상황에서 분노를 촉발시키는 사고와 감정 수준을 알아차릴 수 있도록 했다. 소크라테스식 질문 사용과 하향식 화살 기법은 내담자의 비합리적 신념과 자동적 사고의 타당성과 유용성을 보다 객관적으로 평가하고, 이들이 억울하다고 생각한 상황에 대한 인식을 변화시키고 적응적 사고로 수정하는 데 영향을 미쳤다.

둘째, 인지행동치료 실시 이후 내담자는 정서적 측면에서 우울감과 분노감 수준이 감소됐고, 치료 받기 전보다 스스로의 정서 변화를 더욱 구체적으로 인식할 수 있었다. 초기에는 갈등 상황에서 분노라는 감정만을 인지했지만, 치료 중기 및 후기로 이어질 때 분노 이전에 짜증이 난다는 것을 인지했다. 내담자는 가족관계에서 모와의 의사소통에 어려움을 겪었고, 특히 도래관계에서 갈등이 지속적으로 발생한다고 보고했다.

그때마다 높은 수준의 분노감을 경험했는데, 분노가 일어남에 따라 이를 해소하기 위해 표출하는 방법이 문제행동으로 이어졌고, 문제행동 이후에는 후회와 부정적 피드백 등으로 분노의 감정이 우울로 전환되는 양상을 보였다. 높은 수준의 우울에 도달하면 자해를 하는 등 극단적 행동이 나타나 개입이 시급했다. 치료 초기에 내담자는 또래 갈등에서 8-10점 수준의 높은 분노를 보고했는데, 치료 중기 및 후기로 이어지면서 3-10점의 다양한 분노 수준을 보고했다.

갈등 종료 이후 찾아오는 우울감 역시 회기 진행 이후 큰 폭으로 감소했다. 이는 인지행동치료가 분노조절 및 우울에 영향을 미친다는 선행연구와 일치한다(김선민, 2016). 인지적 개입에서 훈련한 자기 감찰 훈련과 인지적 재구성 기법으로 스스로의 분노를 촉발하는 신념과 사고를 인식하고 이를 멈추고 조절하는 경험에 따른 영향으로 보인다.