현대 사회는 급격한 변화와 경쟁 속에서 많은 사람들이 다양한 불안을 경험한다. 불안은 위협이나 위험을 감지했을 때 나타나는 정상적 정서 반응이지만, 그 강도가 과도하거나 일상생활을 방해할 정도가 되면 심각한 심리적 문제로 이어질 수 있다. 『현대 이상심리학』 제4장은 이러한 불안이 어떻게 이상 수준으로 발전하여 불안장애로 나타나는지를 다루고 있다. 따라서 본론에서는 DSM-5-TR에서 체계적으로 크게 7가지 하위유형으로 구분한 불안장애의 주요 내용을 정리해보고 불안장애가 현대인의 삶과 정신건강에 미치는 의미를 알아보고자 한다.

1. 범불안장애

범불안장애는 다양한 상황에서 만성적 불안과 과도한 걱정을 나타내는 경우를 말한다. 일상생활 속에서 겪게 되는 여러 가지 사건이나 활동에 대해서 지나치게 걱정함으로써 지속적인 불안과 긴장을 경험한다. 이런 상태가 오랫동안 계속되면 개인은 몹시 고통스러우며 현실적인 적응에도 어려움을 겪게 되는데, 이러한 상태를 범(汎)불안장애라고 하며 ‘일반화된 불안장애’라고 부르기도 한다.

1) 주요증상과 진단기준

범불안장애를 지닌 사람들은 매사에 잔걱정을 많이 하기 때문에 늘 불안하고 초조해하며 사소한 일에도 잘 놀라고 긴장을 한다. 이들이 느끼는 불안은 생활 전반에 관한 다양한 주제로 이리저리 옮겨 다니기 때문에 부동불안이라고 불리기도 한다. 따라서 늘 과민하고 긴장된 상태에 있으며 짜증과 화를 잘 내고 쉽게 피로감을 느낀다.

때로는 지속적인 긴장으로 인한 근육통과 더불어 만성적 피로감, 두통, 수면장애, 소화불량, 과민성 대장 증후군 등의 증상을 함께 나타내는 경우가 흔하다. 범불안장애에 대한 DSM-5-TR의 진단기준은 다음과 같다. (A~F에 이른 여섯 가지 진단항목을 모두 충족시켜야 범불안장애로 진단한다.)

2) 임상적특징

범불안장애는 남성보다 여성(전체의 약 60%)에게 약간 더 많고 10대 중반에서 20대 초반에 발생하는 경향이 있으며 특히 스트레스가 많은 시기에 증세가 악화되고 증상이 평생 동안 지속되는 경우가 많다. 범불안장애의 가장 핵심적인 증상은 과도한 걱정이라고 할 수 있다. 이 장애를 지닌 사람들이 걱정하는 주된 주제는 가족, 직업적 또는 학업적 무능, 재정문제, 미래의 불확실성, 인간관계, 신체적 질병에 관한 것으로 보고되고 있다.(Sanderson & Barlow, 1990; Tallis et al, 1992). 또한 걱정이 많은 사람은 비판주의, 완벽주의, 불확실성에 대한 인내력 부족, 문제해결에 대한 자신감 부족과 같은 성격적 특성을 지니고 있다(유성진, 2000).

4) 치료

범불안장애는 매우 흔한 문제이지만 다른 장애에 비해 그 치료방법이 잘 개발되어 있지 않았다. 그러나 최근에 여러 가지 치료방법이 제시되고 있다. 그 하나는 약물치료로서 가장 흔히 처방되는 약물은 Benzodiazepine 계열의 약물이다.

이러한 약물은 자극에 대한 과민성을 저하시키고 사고와 행동을 감소시키는 진정 효과를 나타내지만 일부 환자에게는 진정효과가 잘 나타나지 않으며 다량으로 복용하면 인지적, 행동적 기능을 저하시켜 직업적 활동, 공부, 운전 등과 같은 일상적활동을 곤란하게 만든다. 또한 장기간 복용하는 경우 내성이 나타나고 약물을 중단하면 여러 가지 금단현상이 나타나는 문제점을 지니고 있다. 최근 범불안장애에 대한 인지행동적 치료방법이 개발되어 적용되고 있다.

일반적으로 인지행동치료자는 환자에게 걱정과 관련된 인지적 요인들을 이해시킨 후 걱정이라는 내면적인 사고과정을 자각하여 관찰하도록 격려한다. 즉, 자신이 언제 어떤 내용의 걱정을 얼마나 오랫동안 하는지를 관찰하여 ‘걱정사고기록지’에 기록하게 한다.

흔히 경험하는 주된 걱정의 내용욜 치료시간에 떠올리게 하여 이러한 걱정이 과연 현실적이며 효율적인지에 대해 구체적인 논의를 한다. 이 과정에서 환자가 걱정의 비현실성과 비효율성을 인식하게 하는 동시에 걱정에 대한 긍정적 신념 역시 수정하게 한다.

2. 특정공포증

공포증은 어떤 대상이나 상황에 대한 강렬한 공포와 그러한 대상이나 상황에 대한 회피반응을 특징적으로 나타내는 장애를 뜻한다. 공포증은 범불안장애의 경우보다 훨씬 심한 강도의 불안과 두려움을 포함한다. 다양하고 광범위한 상황에서 지속적인 불안을 느끼는 범불안장애와 달리, 공포증은 특정한 대상이나 상황에 한정되며 회피행동을 유발한다.

공포증은 공포를 느끼는 대상과 상황의 종류에 따라 크게 특정공포증, 광장공포증, 사회공포증(또는 사회불안장애)으로 구분된다. 특정공포증은 특정한 대상이나 상황에 대한 비합리적 두려움과 회피행동을 지속적으로 나타나는 경우를 말한다.

이는 흔한 심리적 문제로 일반인의 경우 평생 유병률이 10~11.3%이며 1년 유병률은 9%로 보고되고 있다. 여성에게서 2배정도 더 흔하며 특히 10대 청소년에게 많다.

DSM-5-TR에 제시된 진단기준에 따라 특정공포증의 주요증상을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 특정한 대상이나 상황(비행, 높은 곳, 동물, 주사 맞기, 피를 보는 것)에 대한 현저한 공포나 불안함을 경험 둘째, 공포를 유발하는 대상이나 상황에 노출되면 거의 예외 없이 즉각적인 공포반응 유발 셋째, 특정공포증을 지닌 사람은 공포를 느끼는 대상과 상황을 회피하려고 하지만 때로는 심한 공포나 불안을 느끼면서 고통 속에서 이러한 공포자극을 참아내는 경우도 있음 넷째, 특정한 대상이나 상황에 의한 실제적인 위험과 사회문화적 맥락을 고려할 때, 이러한 공포나 불안은 지나친 것이어야 한다. 이러한 공포와 회피행동이 6개월 이상 지속되어 심한 고통을 경험하거나 사회적, 직업적 활동에 현저한 방해를 받을 경우 특정공포증으로 진단된다.

특정공포증의 다양한 종류 DSM-5-TR에서 특정공포증을 공포대상의 종류에 따라 4가지 하위유형으로 구분한다.

임상적 장면에서 찾아오는 성인들이 호소하는 공포증

상황형(situational type) > 자연환경형(natural environment type) > 혈액-주사-상처형(blood-injection-injury type) > 동물형(animal type)

3. 광장공포증

특정한 장소나 상황에 대한 공포를 나타내는 경우를 말한다. DSM-5-TR에 따르면, 광장공포증을 지닌 사람은 다음 다섯 가지 상황 중 적어도 두 가지 이상의 상황에 대한 현저한 공포와 불안을 나타낸다. (1) 대중교통수단을 이용하는 것(예:자동차, 버스, 기차, 배, 비행기) (2) 개방된 공간에 있는 것(예:주차장, 시장, 다리) (3) 폐쇄된 공간에 있는 것(예:쇼핑몰, 극장, 영화관)

(4) 줄을 서 있거나 군중 속에 있는 것

(5) 집 밖에서 혼자 있는 것 또한 이러한 상황을 두려하거나 회피하는 이유가 공황과 유사한 증상이나 무기력하고 당혹스러운 증상(예:노인의 경우 쓰러질 것 같은 공포, 오줌을 지릴 것 같은 공포)이 나타날 경우에 그러한 상황을 회피하기 어렵거나 도움을 받을 수 없다는 생각 때문이어야 한다. 하지만 이러한 공포는 동반자가 있으면 불안을 느끼면서도 공포상황을 참아낼 수 있다. 광장공포증은 특정공포증의 상황형과 유사하지만 구분되어야 한다.

특정공포증의 상황형을 지닌 사람들도 광장공포를 유발하는 상황에 대한 공포를 지닐 수 있다. 그러나 광장공포증으로 진단되려면 앞에서 언급한 다섯 가지 상황 중 두 가지 이상에서 공포를 느껴야 하는 반면, 한 가지의 상황에만 공포가 제한될 경우에는 특정공포증 상황형으로 진단될 수 있다.

광장공포증은 갑작스럽게 강렬한 불안이 엄습하는 공황발작(어지러움, 흉부통증, 질식할 것 같음, 토할 것 같음, 죽거나 미칠 것 같음 등과 같은 신체적, 심리적 증상)과 함께 나타나는 경우가 흔하다. 평생 유병률은 측정도구에 따라 0.6~6%까지 다양하게 보고되고 있고 미국인의 경우 1년 유병률은 약 1.7%로 보고되고 있다. 아동기에도 나타날 수 있지만 청소년기 후기나 성인기 초기에 발병률이 높으며 여성에게 2~4배 정도 흔하게 나타난다.

4. 사회불안장애

사회불안장애는 다른 사람들과 상호작용하는 사회적 상황을 두려워하여 회피하는 장애로서 사회공포증이라고 불리기도 한다. 이 장애에 대한 DSM-5-TR의 진단기준을 살펴보면 (1) 개인이 다른 사람들에 의해서 관찰되고 평가될 수 있는 한 가지 이상의 사회적 상황에 대해서 현저한 공포나 불안감을 가짐 (2) 이러한 사회적 상황에서 다른 사람들로부터 부정적인 평가를 받을 수 있는 행동을 하거나 불안증상을 나타내게 될 것을 두려워한다. -> 부적절한 행동을 통해서 다른 사람들로부터 모욕과 경멸을 받거나 거부를 당하거나 타인에게 피해를 주게 될 것을 두려워함.

사회불안장애를 지닌 사람은 이러한 사회적 상황에 노출되면 거의 예외 없이 심한 불안을 경험하게 되며 이러한 상황을 회피하고자 한다. 사회적 상황의 실제적인 위험과 사회문화적 맥락을 고려할 때 과도한 것으로 판단되는 사회적 불안과 회피행동이 6개월 이상 지속되어 심한 고통을 경험하거나 사회적, 직업적 활동에 현저한 방해가 초래될 경우에 사회불안장애로 진단된다.

또한 평생유병률은 3~13%로 다른 불안장애에 비해 유병률이 높은 장애로 알려져 있고 다른 불안장애와 함께 나타나는 경향이 있으며, 이러한 장애를 가진 사람들은 치료기관을 찾지 않고 사회적 관계를 피하며 살아가는 경우가 있다. 일반인을 대상으로 하는 역학조사에서는 여성, 임상 환자를 대상으로 하는 조사에서는 남성이 많거나 비슷하게 나타나고 수줍고 내성적인 아동기를 보낸 10대 중반의 청소년에게서 시작되며 만성적 경과를 거쳐 점차 심해지는 경향이 있다. .

- 정신분석적 입장

무의식적인 갈등이 사회적 상황에 투사된 것으로 본다. 의식적인 수용이 불가능한 공격적 충동을 타인에게 투사하여 타인이 자신에게 공격적이거나 비판적일 것이라고 느끼게 됨으로써, 타인 앞에 나서기가 두 려워지는 것이다. 정신분석적 입장에의 한 부류인 대상관계이론은 생의 초기에 아이를 양육하는 어머니와의 관계가 사회불안장애에 영향을 미친다고 주장한다. - 인지적 입장

공통적으로 나타내는 인지적 특성

① 사회불안장애를 지닌 사람들은 자신이 다른 사람에게 호감을 주지 못하는 사람이라는 뿌릭 깊은 믿음을 지니고 있다. 즉, 사회적 자기에 대한 부정적 개념을 가지고 있다. ② 다른 사람에게 자신에 관한 좋은 인상을 심어 주어야 한다는 강한 동기가 있다.

이들은 다른 사람의 평가를 중요하게 여기며 그들로부터 호감과 인정을 받기 위해 완벽한 모습을 보여주려고 하는 동시에 부정적 평가를 받는 것을 재난적인 것으로 여기는 경향이 있다. ③ 이들은 다른 사람이 비판적이어서 자신이 사소한 실수라도 하면 자신을 싫어하고 멀리할 것이라고 믿는다 ④ 이들은 사회적 상황에서 자신이 한 행동을 부정적으로 평가하는 경향이 있다. 사회적 상황에서 반복적으로 불안과 좌절감을 경험하게 되며 결국 사회적 상황을 회피하는 것이 최선이라는 회피적 대처방식을 선택하게 됨.

사회불안장애에 대한 Clark과 Wells의 인지적 모델 사회불안장애에 대한 Rapee와 Heimberg의 인지행동모델 사회불안장애를 지닌 사람들은 면접이나 발표와 같은 사회적 수행을 하고 난 후에 자신의 수행을 부정적인 것으로 곱씹는 사후 반추사고의 경향을 나타낸다. 사회불안장애는 인지행동적 집단치료가 가장 효과적인 것으로 알려지고 있다. 이러한 인지행동치료는 사회적 상황에서 갖게 되는 부정적 사고와 신념을 수정하는 인지적 재구성, 여러 집단 구성원 앞에서 발표를 하는 등 두려운 사회적 상황에서의 반복적 노출, 발표자와 청중의 역할을 번갈아하는 역할 연습, 그리고 불안을 이완시키는 긴장이완 훈련 등으로 구성된다.

이러한 집단 인지행동치료는 사회불안장애의 치료에 매우 효과적이며 치료 효과가 5년 이후에도 지속되었다는 보고가 있었다. 국내에서도 사회불안장애를 위한 집단인지행동치료 프로그램이 권정해 등, 조용래, 김은정에 의해 개발되어 사용되고 있다.

최근에는 마음챙김 및 수용 기반 치료가 사회불안장애 치료에 효과적인 것으로 보고되었다. 마음챙김은 현재에 초점을 맞추는 알아차림을 통해서 사회불안을 유발하는 자기초점적 주의를 감소시킨다. 비판단적 수용은 자신의 경험을 회피하거나 통제하려는 시도를 줄일 뿐만 아니라 회피 행동을 감소시킴으로써 불안의 악순환을 차단하게 된다. 마음챙김과 수용을 결합한 MABT는 여러 연구에서 인지행동치료와 유사한 치료 효과를 나타내는 것으로 보고되었다. 약물치료 역시 적용되지만 중단하면 재발 되는 경향이 있다.

5. 공황장애

갑자기 엄습하는 강렬한 불안, 즉 공황발작을 반복적으로 경험하는 장애를 말한다. 공황발작은 예상하지 못한 상황에서 갑작스럽게 밀려드는 극심한 공포, 곧 죽지 않을까 하는 강렬한 불안이다.

DSM-5-TR에 따르면, 공황발작이라고 진단되기 위해서는 갑작스럽게 치솟은 강렬한 공포와 더불어 다음의 13개 증상 중 4개 이상이 나타나야 한다. (1) 심장박동이 빨라지고 강렬하거나 심장박동수가 점점 더 빨라짐 (2) 진땀을 흘림 (3) 몸이나 손발이 떨림 (4) 숨이 가쁘거나 막히는 느낌 (5) 질식할 것 같은 느낌 (6) 가슴의 통증이나 답답함 (7) 구토감이나 복부통증 (8) 어지럽고 몽롱하며 기절할 것 같은 느낌 (9) 한기를 느끼거나 열감을 느낌 (10) 감각이상증(마비감이나 찌릿찌릿한 감각) (11) 비현실감이나 자기 자신과 분리된 듯한 이인감 (12) 자기통제를 상실하거나 미칠 것 같은 두려움 (13) 죽을 것 같은 두려움 -> 이러한 증상은 갑작스럽게 나타내며 10분 이내에 그 증상이 최고조에 도달하여 극심한 공포를 야기한다.

공황장애로 진단되려면 이러한 공황발작후 다음 두 증상 중 하나 이상이 나타나야 한다. (1) 공황발작이나 그 후유증(자기통제의 상실, 심장발작, 정신이상)에 대해서 지속적으로 염려하거나 걱정한다. (2) 공황발작과 관련하여 현저하게 부적응적인 행동의 변화(예:공황발작을 피하기 위해 운동을 하지 않거나 낯선 상황을 피하는 행동)가 나타난다.

공황장애는 예기치 못한 공황발작과 더불어 그에 대한 예기불안을 주된 특징으로 한다. 공황장애를 지닌 사람들은 공황발작이 없는 시기에도 그런 일이 또 생기지 않을까 하는 예기불안을 지닌다. 즉, 공황발작이 다시 일어나는 것에 대한 계속적인 걱정과 더불어 공황발작의 결과에 대한 근심을 수반하게 된다.

모든 연령층에 나타나지만 청년기(청소년기 후반~30대중반)에 주로 발병하며 평균발병연령은 25세이다. 공황장애는 만성화되는 경향이 있는데, 환자의 약 50%는 경미한 증상을 지니고 살아가며 10~20%는 상당한 증상을 지닌 채 고통스럽게 살아가게 된다.

만성화된 환자의 40~80%는 우울증을 경험하게 되고 자살의 가능성도 높다. 이들 중 일부는 알코올이나 약물을 남용하기도 하고 강박증이나 건강염려증을 함께 나타낼 수 있다.