노인간호 일반 사정 도구

1) 일반적 정보

정보제공자 : 본인 환자명 : 민X임 성별/나이 :F/88 입원일: 2025.04.18 진단명 : 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸증 입원경로 : ■ 외래 □ 응급실 결혼상태 : □ 미혼 □ 기혼 ■ 사별 □ 이혼 □ 동거 □ 별거 자녀수 : ■ 남 ( 5 명) □ 여 ( 1 명) 동거가족 : □ 배우자 □ 아들 □ 딸 □ 친척 ■ 기타( ) 종교 : ■ 무교 □ 기독교 □ 가톨릭 □ 불교 □ 기타( ) 교육정도 : □ 국문해독불가능 ■ 국문해독가능 ■ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 이상 현직업 또는 전직 : ( ) 흡연 : □ 피운다( /pack/yr) ■ 피우지 않는다. 음주 : □ 마신다( /종류/기간/회수(주)) ■ 마시지 않는다.

생활수준 : □ 상 ■ 중 □ 하 보험상태 : ■ 의료보험 □ 의료보호 □ 없음 □ 기타( ) 현거주지역 : □ 대도시 □ 중소도시 □ 읍면 전라북도 정읍시 () ○○

2) 병력

(1) 주증상(chief complaints) : 입원 당시 환자가 호소한 주 호소내용. 어지러움, 가슴 두근거림, 심한 두통, 답답함, 어깨 통증, 마비된 다리 통증, 마비된 다리로 인해 거동 불편감 (2) 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상)관련 history - 현재 가장 불편한 점(주 증상)은 무엇인가? 현재 가장 불편한 점(주 증상)은 무엇인가?

어지러움, 심한 두통, 어깨 통증, 마비된 다리 통증 - 이 증상은 언제 처음 나타났는가? 7개월 전 (20년 01월) - 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? 한 달 전부터 나타났으며, 하루 중 대부분 지속되어 일상생활에 불편감을 느낌 - 어느 경우 더 악화되는가?

활동량이 많아지거나 오래 앉아 있은 후 증상이 더 심해지는 양상을 보인다고 말함. - 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가? 통증이나 불편감이 있을 때 자세를 바꾸거나 잠시 쉬면서 증상 완화를 시도하였다고 말함.

충분한 휴식을 취하면 일시적으로 다소 나아지는 것 같으나, 전반적인 증상은 반복되어 지속된다고 표현하심 - 통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가? 어깨와 마비된 다리 부위에 통증이 있으며, 저리고 쑤시는 양상으로 느껴진다고 말함.

또한 두통도 함께 호소하며, 통증은 하루 중 자주 반복되어 일상생활에 불편감을 준다고 하심. (3) Problem list : 노인환자의 진술을 토대로 문제목록을 작성한다.

- 활동 후 또는 같은 자세를 오래 유지한 뒤 통증이 악화되는 양상 - 반복되는 통증으로 인해 일상생활 수행에 어려움이 있음 - 뇌졸중 후유증과 관련된 다리 마비로 거동이 불편함 - 증상 완화를 위해 휴식과 자세 변경에 의존하고 있으나 증상이 지속됨 (4) 과거력 □ 관절염 □ 백내장 ■ 당뇨병 □ 녹내장 □ 심장질환 ■ 고혈압 □ 폐렴 □ 발 또는 다른 궤 양 □ 간질환 □ 신장질환 □ 경련성 질환 □ 갑상선질환 □ 결핵 ■ 기타 충수들기염 입원 수술력 충술들기염 수술 (5) 입원 전 복용약물 평가 ① 복용 약물 수 : 총 _3__ 가지 ② 병원 처방 외 약물복용 : ■ 복용하지 않음 □ 자주 복용하는 편임 ③ 건강식품 복용 : ■ 복용하지 않음 □ 자주 복용하는 편임

④ 복약순응도 : □ 용법에 따라 정확하게 약물을 복용하였음 ■ 가끔 약물 복용하는 것을 잊은 적이 있음 □ 기분에 따라 약물 복용을 중단하는 적이 빈번했음 3) 질병 기술, 사례 환자의 질병 조사 결과 기술 ● 원인, 병태생리, 증상, 진단, 치료, 간호 등 * 질병 뿐 아니라 수술이나 특별한 치료를 받은 경우 그 과정(수술과정)과 대상자에게 나타난 효과도 기록한다.

4) 신체검진

(1) 신장 ___135__ ㎝ 체중 __37__㎏ 비만도 : 정상 _√___ 비만 과체중 저체중 일반적인 외모(general appearance) - 전반적으로 마른 체형이며 피부가 거칠고 윤기가 부족해 보임 - 얼굴에는 옅은 기미와 색소침착이 관찰됨 - 피부가 건조하고 탄력이 떨어져 전반적으로 처져 보임 - 표정이 밝지 않고 시선이 불안정하며 눈동자 움직임이 잦음 - 입술이 매우 건조하고 각질이 있으며 혈색이 옅고 자주빛을 띰 - 신체가 다소 경직되어 보이고 자세는 움츠러들어 있으나, 의복은 청결하고 단정하게 착용함 (2) 활력증상 입원 당시 활력증상 간호학생이 처음 그 대상자를 만났을 때의 활력증상 호흡양상 : □ 정상 ■ Hyperventilation □ Kusmaul breathing □ Tachypnea □ Ataxic(biot's) respiration □ Retraction □ Cheyne-stokes respiration □ 기타( ) 호흡음 : ■ 정상 □ Rale □ Wheezing □ Pleural friction rub □ 청진 안됨 : 부위 호흡 보조기구 : □ Intubation □ Tracheostomy □ IPPB □ Nebulizer □ Ventilator □ Ambu bag 산소공급 : □ 비강캐뉼라 □ 기도내관 □ 산소마스크 □ Venturi mask □ 기타 심음 : □ 정상 □ 잡음

심전도 모니터 : ■ 아니오 □ 예 인공 심박동기 착용 : ■ 아니오 □ 예 부정맥 : ■ 무 □ 유 (3) 의식 및 인지기능 의식수준 : ■ Alert □ Drowsy □ Stupor □ Semicoma □ Coma 지남력 : 시간 : □ 유 ■ 무 사람 : ■ 유 □ 무 장소 : ■ 유 □ 무 지각 이상 : ■ 무 □ Delirium □ Illusion □ Hallucination 기억력 장애 : □ 무 □ 먼 기억 ■ 최근 기억 □ 손상 후 기억

*필요한 경우

GCS ; Eye opening Motor response Verbal response___ 총 15 /15점 (4) 영양 식사 종류 : □ 일반식 ■ 특수식이 ( ) 음식물섭취 경로 : ■ 구강 □ 위장관 □ 위(장)루 □ TPN □ PICC (5) 배설 배변 빈도 1 회/일 양상 : ■ 정상 □ 변비 □ 설사 □ 실금 □ 기타( ) 경로 : □ 직장 □ 기타 경로 ( ) 배뇨 빈도 회/일 총량 cc/day 양상 : □ 정상 □ 빈뇨 □ 지연뇨 □ 긴박뇨 □ 반사성 실금 □ 지속성 실금 □ 기능적 실금 경로 : ■ 자연 배뇨 □ 간헐적 도뇨 □ 유치도뇨 □ Drainage □ 방광루 □ 기타 ( ) 색 : ■ Straw □ Dilution □ Dark yellow □ Reddish □ Brownish (6) 피부 피 부 색 : ■ 정상 □ 창백 □ 청색 □ 홍조 □ 착색 □ 기타 습 도 : □ 정상 ■ 건조함 □ 축축함

탄 력 성 : □ 양호 □ 보통 ■ 불량 부 종 : ■ 무 □ 유 : 부위 정도 특성 피부손상 : ■ 무 □ 유 : 손상 부위 크기 cm× cm 손상종류 : ■ 찰과상 □열상 □ 궤양 □ 발진 □ 기타 욕 창 : 부위 없음 크기 cm × cm (7) 의사소통 언어장애 : □ 무 ■ 유 언어장애 종류 : □ 말하기 ■ 듣기 □ 쓰기 ■ 이해하기 언어장애 원인 노화난청, 기억상실 , 가능한 의사소통 방식 천천히말하고 동작 (8) 감각기능 촉 각 : ■ 정상 □ 과민 □ 저림 □ 감소 □ 무감각, 이상 부위 통 각 : ■ 정상 □ 과민 □ 감소 □ 소실, 이상 부위 안과 수술력 : ■ 무 □ 유(언제 : 수술부위 : 수술명 : ) 보조기구 보청기 : ■ 무 □ 유 (□ 좌 □ 우 ) 안경 : ■ 무 □ 유 지팡이 : □ 무 ■ 유 기타 (9) 반사기능 표재성 반사 장애 : ■ 무 □ 바빈스키반사 □ 각막반사 □ 인두반사 □ 복부표재성반사 심부건 반사 : ■ 정상 □ 항진 □ 감소 □ 무반응, 이상반응 부위 안구와 동공반사 : 안검하수 : ■ 무 □ 유 (□ 좌 □ 우 ) 안감폐쇄 능력손상 : ■ 무 □ 유 (□ 좌 □ 우 ) 동공 크기(우/좌) 2mm / 2mm 모양(우/좌) 원 / 원 대광반사 : 직접(우/좌) prompt(수축) / prompt(수축) , 교감(우/좌) prompt(조절) /prompt(조절) (10) 운동 근 력 : 상지 Rt/Lt Grade5 / Grade5 , 하지 Rt/Lt Grade1 / Grade1 □ 편측(부전)마비 □ 사지(부전)마비 □ 하지(부전)마비 □ 양측(부전)마비 근 긴장도 : □ 정상 □ Rigidity □ Spasticity □ Hypertonia ■ Hypotonia □ Flaccidity 근육 크기 : □ 정상 ■ Atrophy □ Hypertrophy □ Compartment syndrome 비정상 운동반응 : ■ 무 □ Flexion(Decorticate) □ Extension(Decerebrate) 기 동 력 : □ 독립 ■ 의존 : 의존정도 □ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ 일상활동 : □ 독립 ■ 의존 : 의존정도 ■ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ (11) 수면 수면장애 : ■ 무 □ 유(이유 원하는 해결방법 ) (12) 정서 정서상태 : □ 편하다 □ 편하지 않다 □ 불안하다 ■ 슬프다 □ 화난다 □기타( ) 이유 대상자는 신체적 불편감이 지속되고, 원하는 활동을 자유롭게 하지 못하는 현재 상황에 대해 답답함과 무력감을 표현하였다. 공동생활 환경에도 완전히 적응하지 못한 모습을 보였으며, 간헐적으로 눈물을 보이는 등 정서적으로 위축된 상태가 관찰되었다.

또한 자신의 질병 발생 원인에 대해 스스로를 돌아보며 후회하는 태도를 나타냈고, 과거 생활경험과 관련된 억압된 감정을 함께 표현하였다. 현재 삶에 대한 의욕은 전반적으로 저하되어 있으며, 배우자 부재와 장기 입원 생활로 인해 상실감과 체념적인 태도를 보이고 있어 지속적인 정서적 지지와 관찰이 필요하다.

원하는 해결방법 그냥 눈 감고 싶다 현재 질병에 대한 느낌 : □ 걱정된다 □ 희망적이다 ■ 생각 없다 □ 기타( ) (13) 인지/지각 질병에 관한 지각 및 지식 : □ 잘 이해함 ■ 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀 모름 검사에 관한 지각 및 지식 : □ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 ■ 모름 □ 전혀 모름 수술에 관한 지각 및 지식 : □ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 ■ 모름 □ 전혀 모름 잘못된 인식 병원 말대로만 하겠다. 알고자하는 정보 별로 큰 관심이 없다.

의료인과의 관계 및 기대 잘 눈감을 수 있게 해주면 좋겠다. (14) 지지체계 가족의 지지정도: ■ 협조적 □ 비협조적 , 이용 가능한 지지체계

가족의 방문 빈도

환자의 가족에 대한 생각 대상자에게는 자녀가 총 6명 있으며, 모두 생존해 있다. 딸 1명은 광주에 거주하고 있어 정기적으로 한 달에 한 번 정도 병원을 방문하는 것으로 확인되었다. 가족의 방문 및 연락 양상을 살펴보면, 광주에 거주하는 딸은 면회 시 반찬을 챙겨 올 정도로 지속적인 관심을 보이고 있으며, 멀리 거주하는 아들들도 직접 방문은 드물지만 간헐적으로 전화 연락을 하고 있다.

대상자는 자녀들을 보고 싶은 마음은 크지만, 며느리와 사위와 함께 생활하는 상황에 대해서는 부담감과 불편함을 느끼고 있었다. 그럼에도 불구하고 딸이 꾸준히 찾아오고 다른 자녀들도 연락을 이어가는 점에 대해서는 긍정적으로 받아들이고 있었다. ∎ 현재의 투약상태(Medications) ∎ 일반검사(Lab) ∎ 특수검사 (내시경, ERCP, EKG, 초음파, CT, MRI, MRA, PET, 혈관조영술 등) 우선 순위 1 우선 순위2 우선 순위 3 *주관적 자료는 대상자가 이야기한 내용을 따옴표(“ ”)안에 기록할 것 *객관적 자료는 간호학생이 관찰하거나 측정한 내용을 기록할 것

교재 및 강의안

이미소, & 문미경. (2024). 뇌졸중 환자의 낙상 또는 골절 관련 위험요인 분석: 2020년 건강보험심사평가원 환자표본자료 분석. 재활간호학회지, 27(1), 58–67. 황효정, & 김경미. (2022). 뇌졸중 환자의 간호의존도 수준에 따른 피로, 우울 및 심리적 안녕감 비교. 재활간호학회지, 25(2), 70–80. 류세앙, 김화영, & 나은하. (2018). 라이프케어 증진을 위한 뇌졸중 환자의 자가간호 이행 영향요인. 한국엔터테인먼트산업학회논문지, 12(4), 305–314.