간호과정

1. 골절 노인 환자의 간호과정

84세의 남성 박 씨는 내원 3일 전 화장실에서 미끄러지면서 낙상하여 좌측팔 골절 소견으로 개인병원 경유하여 큰 병원 권유받아 외래진료 후 입원하였다. 배우자와 5년 전 사별하여 혼자 지내는 상태임. 평소 음주는 하지 않으나 담배는 1일 1갑 이 상 20년 이상 피우고 있다.

교육 정도는 무학이며 종교는 없다. (1) 현병력: 2020년 11월 20일 화장실에서 낙상 발생하여 좌측팔 골절 소견으로 개인병원 경유하여 큰 병원 권유받아 외래진료 후 입원함 (2) 주호소: 좌측팔 통증 (3) 과거력: 좌측다리 골절(1953년), 위천공(1968년), 장폐색(1973년), 고혈압(2017년), Lt. femur Fx(2018년), meningioma(2018년), 당뇨(2020년) (4) 가족력: 모름 •신장: 157cm, 체중: 49kg •활력징후: 혈압140/100mmHg, 체온 36.3℃, 맥박 112회/분, 호흡 20회/분 •신체적 상태: - 의식상태: alert - 전반적 외모: chronic ill appearance - 피부상태: 전박적인 개인위생 불량. 좌측다리와 복부수술 흉터 - 수면: 7시간/일 - 체중: 체중변화 없음

- 알레르기: 없음 - 소화기계, 호흡기계, 신경계, 시각계: 이상 없음 - 보조기구: 위, 아래 틀니 착용 중, 지팡이 - 배뇨습관: 10회 이상/1일 입원일까지 배뇨 시 불편감 없었으나 수술 후부터 빈뇨, 잔뇨감, 배뇨곤란 호소함 - 배변습관: 1회/1일, 양호 - 수술: ORIF, distal radius, Lt. + Tenotomy and release, brachioradialis tendon, wrist, Lt Fracture, distal radius, Lt. <주관적 자료> “아...아.. 왼쪽팔이 너무 아파” “진통제 좀 줘!” “소변 보고 싶은데 잘 안나와” “아픈건 아닌데 아랫배가 불편하고 소변을 보면 조금만 나오고 시원하지가 않아” <객관적 자료> ∎ 진단명: Fracture, distal radius, Lt.

∎ 수술명: ORIF, distal radius, Lt. Tenotomy and release, brachioradialis tendon, wrist, Lt. ∎ IV PCA 투여 중 ∎ NRS 6점, 부위: 좌측팔, 양상: 콕콕 쑤시는 통증, 빈도: 지속적 ∎ 나이 : 84세, 과거력 : 당뇨 진단 ∎ 수술 후 침대에만 누워있는 상태 ∎ 비뇨기과 협의진료 후 R/O BPH ∎ Tamsulosin 0.2 mg (하루날 디정) 1 T 자기 전 PO 처방남 ∎ 치골상부 촉진 시 팽만감이 느껴지고, 타진 시 둔탁음 들림 ∎ 배뇨 시도 후 1회 배뇨량: 50 cc, bladder scan 시 잔뇨량: 478 cc nelaton 시행 후 배뇨량: 480 cc ∎ 소변검사 결과 : WBC+-, Protein+++, glucose+-, micro WBC 6~10 간호진단 1. 수술부위와 관련된 급성 통증

간호진단 2. 수술 후 부작용과 관련된 요정체

→ 간호진단을 내릴 때 가장 먼저 우선으로 보는 것이 주관적 자료, 환자가 호소하는 부분이였다. 그 다음 객관적 자료에서 표준에서 벗어나는 즉, 비정상적인 또는 의미 있는 자료를 찾아내는 것을 우선으로 하였다. 일단 환자는 왼쪽 팔이 너무 아프다고 하며 진통제를 달라하였다.

실제 NRS 측정 결과 6점으로 큰 고통을 호소하고 있었다. 통증문제는 환자에게 가장 우선시 되어야 하는 부분이다. 그래서 간호진단 첫 번째로 급성 통증을 내렸다.

→ 두 번째로 환자는 수술 후 소변이 보고 싶은데 잘 나오지 않는다고 호소하였다. 아랫배가 불편하고, 소변이 조금만 나오는게 시원치 않다 하였다.

실제로 치골상부 촉진 시 팽만감이 느껴졌고, 잔뇨량도 정상 잔뇨량(50ml)를 훨씬 초과한 478cc가 측정되었다. 소변검사 결과 역시 정상치에서 벗어나 있었다.

평가진술문 : 대상자는 수술부위가 통증이 감소되었다고 말하며 NRS가 1점으로 감소되었다. 평가진술문 : 대상자는 Nelaton 잔뇨량이 30cc로 확인되고, 대상자는 “소변보기가 한결 편해졌어요”라고 말한다.

2. 간경화 환자의 간호과정간경화 환자의 간호과정

38세의 남성 신씨는 heavy alcoholism으로 간경화 진단을 받고 2021년 9월 15일 병원에 입원하였다. 일용직 근로자로 지내던 중 일자리를 잃고 마땅히 일할 곳을 찾지 못한 채 서울 역 지하도에서 지내게 되었으며, 지금까지 그곳에서 생활하고 있다. 10년 전쯤 결혼하였으나 alcoholism으로 5년 전 이혼하였고, 딸 하나를 두었으나 부인이 키우고 있으며, 지금은 연락이 안 되는 상태이다.

특별히 믿는 종교는 없다. 주로 서울역 지하도에서 노숙자들과 함께 생활하면서 평소에 하루 소주 5병 정도를 마시고, 담배는 두 갑 정도를 피우며, 수면시간이 불규칙하고, 식사는 무료 급식소를 이용하였으나 1개월 전부터는 식욕부진으로 거의 식사를 못하는 상태이다. 몸에 상처가 많고, 개인위생은 매우 불량한 상태이다.

(1) 현병력: 토혈(old bloody form), 흑색 변(3∼4회), 혼돈, 오심, 구토, 식욕부진, 황달 등의 문제로 9월 15일, 112 경찰 순찰차에 실려 응급센터를 통해 입원함. 1개월 전부터 식욕부진, 오심, 구토, 황달 증상이 있다가 입원 당일 토혈300 cc와 혈변 2~3회를 하였다고 하며, 혼돈된 의식 상태로 입원하였음 (2) 주호소: 토혈, 흑색변, 혼돈, 오심, 구토, 식욕부진, 황달, 의식저하 (3) 과거력: 교도소에서 C형 간염 진단 받음 (4) 가족력: 알 수 없음 •신장: 168 cm, 체중: 53 kg •활력징후: 혈압140/100 mmHg, 체온 36.3 ℃, 맥박 112회/분, 호흡 20회/분 •신체적 상태: - 의식상태: confused - 전반적 외모: chronic ill appearance - 피부상태: 전반적으로 검고, 신체 전반에 걸쳐 황달이 있으며 지저분함. 건조한 피 부, 사지에 멍 있음

- 눈: anemic conjunctiva, icteric sclera - 유방: 양쪽 유방은 약간 비대 - 흉부: clear breathing sound - 복부: slight abdominal distension, decreased bowel sound, palpable liver (4 fingers) - 비뇨기계: 짙은색 소변을 봄 - 사지: 양쪽 발에 약간의 부종이 있으며, 사지가 차가우며, flapping tremor 보임 - 신경계: 혼돈된 상태로 흥분된 행동을 보이고 소리를 지름 Liver cirrhosis <주관적 자료> “목말라, 물 줘” “손 풀어줘” “왜 오줌도 못 누게 하는 거야, 빨리 소변줄 빼줘” “여기, 서울역이야” <객관적 자료> 맥박 112회/분 피부가 건조하고 혀가 말라 있다. 빈혈: Hb/Hct: 7.5g/dL/23.6% Na-K-CI: 117/2.6/63mEq/L 토혈(300cc) 혈변(2∼3회, 입원 전)

치료상 금식

혼돈된 의식상태이다. 가끔 혼돈된 대화를 하고 소리를 지른다. 장소에 대한 지남력이 없다. Foley catheter 및 IV line을 제거하려 한다. 간호처치에 협조하지 않는다. 억제대를 하고 있다. 간호진단 1. 출혈과 관련된 체액부족 간호진단 2. 저하된 인지상태와 관련된 급성혼돈

간호진단 3. 복합적 요인과 관련된 피부통합성 장애

→ 간경화 환자가 물을 달라 하였다. 토혈 300cc를 하였고, 남성의 정상 Hb수치는 13.0~17.0g/dL인데 이 환자는 7.5g/dL이다. 피부가 건조하고 혀가 말라 있다고 하였고 양쪽 발에 부종이 있다 하였으며, 식욕 부진에 체중감소, 결국 몸에 체액이 부족해짐과 동시에 또한 빠른 심박수(112회/ 분)까지 가지고 있다.

혈관 혹은 세포 속에 체액의 감소로 인해 나트륨의 수치변화 혹은 물의 소실은 결국 체액부족을 의미한다. → 환자는 여기가 서울역이라며 장소에 대한 지남력이 없으며 혼돈된 대화를 하며 소리를 지르고 있다.

평가진술문 : 대상자는 혈액검사상 정상범위를 유지하게 된다. 대상자는 구강점막이 촉촉하게 관찰된다.

3. 주요우울장애 환자의 간호과정

59세 김 씨는 20세(38년 전)에 결혼하여 남편과 농사일을 하였고, 경제적으로 어려움이 많아서 결혼 초부터 힘들었다고 하였다. 결혼 후 22세에 아들을 출산하였고, 바로 다음 해에 딸을 출산하였다. 딸 출산 후 우울한 기분, 식욕저하, 자살사고, 자녀를 돌보려 하지 않는 증상의 산후우울증으로 정신건강의학과 외래에서 3개월 치료받았다.

이후 산후우울증은 호전되었으나 3~4년 전 자녀 독립 후에 남편과 자주 싸우게 되었고, 김 씨를 조롱하는 남편의 말투로 상처를 많이 받았다고 하였다. 김 씨는 어린 나이에 결혼해서 평생 고생만 한 생각이 들어 눈물을 자주 흘렸고, 1개월 전부터 우울한 기분, 무기력, 식욕저하, 불면증, 불안 증상이 나타났다.

1주일 전 자신이 아무 쓸모 없게 느껴지고, 반복적인 자살사고로 인해 수면제 30알을 한꺼번에 복용하여 응급실 통해 폐쇄병동에 입원하게 되었다. 김 씨는 입원 후에도 병실 환자와 상호작용하지 않고 혼자 있는 시간이 많고, 간호사가 활동을 권유해도 아무 소용없다고 한숨지으며 이야기하였다.

(1)주호소: 무기력증, 자살충동, 우울한 기분 (2)과거 정신과 병력: 35년 전 산후우울증으로 정신건강의학과 외래치료 시행 (3)가족력: 어머니 - DM(DM 합병증으로 사망), 오빠, 남동생 – DM •정신상태검사 MSE (mental status examination) 1) 전반적 외모, 인상, 태도: - 외견적 인상 짧은 펌 헤어에 화장기 없으며, 마른 체형임. 환의가 청결하며 냄새 나지 않음. 환자 면담 시 곧은 자세를 보이나 눈을 계속 마주치지 않고 가끔 마주치며, 대화 시 손톱을 보거나 멍하니 다른 곳을 보는 모습을 보임 - 태도/행동 소극적인 태도를 보이며 반응은 느리지만 협조적임.

환자는 “일 안하고 아무것도 안하고 있 는 지금이 나아. 다 귀찮아. 하기 싫어”라고 말하며 병실 침대에 자주 누워 있는 모습을 보임

2) 언어 및 사고 - 언어 대화 시 작게 읊조리면서 대답하였으며, 질문을 먼저 하지 않으며 대화를 시도하지 않음 - 사고 무기력함을 자주 표현

3) 기분/정서

- 기분 대상자는 다른 사람에게 말을 건네는 경우가 거의 없었으며, “그냥 그래요”라고 대답하기도 함. “기분이랑 몸이 가라앉는 느낌이 들어”라거나 “내가 왜 그렇게 살았나 몰라. 슬프네”라고 이야기함. 남편과 관련된 이야기를 할 때는 눈물이 고이는 모습 보임

4) 행동

다른 사람과 상호작용은 보이지 않고 주로 혼자 있음

5) 지각

특이사항 없음 6) 의식수준, 기억, 지남력, 판단력, 병식, 기타 특이사항 없음 • 식습관, 식사량: 식판에 있는 밥은 거의 다 먹는 편이지만 반찬은 남김 • 배설, 자조능력: 대변-하루 한번, 소변-문제 없음 • 활동 양상: 데이룸에 나와서 티비를 보거나 운동기구를 잠깐 하는 모습을 관찰. 그러나 데 이룸에서 다른 환자와 상호작용 없음 주요우울장애[major depression disorder(MDD), recurrent without psychotic symptoms] <주관적자료> “아무것도 하기 싫어” “다 귀찮아. 그냥 이렇게 누워나 있을래” “그런 거(프로그램) 머리 아파서 안하고 싶어” “살면 뭐하나...

다 피곤하고 힘들어. 그냥 이렇게 누워나 있어야지” “여기서 나가면 또 어떻게 될지 몰라. 에휴” <객관적자료> 진단명: MDD 다른 환자와 대화를 거의 하지 않는 모습을 관찰함

데이룸에서 멍하니 TV를 보거나 혼자 운동하는 모습을 다수 관찰함 단답식의 대화며 자발적 발화가 거의 없음 위축된 상태로 병실생활을 하고 있음 Dx: MDD(major depressive disorder) -소지하고 있던 항우울제를 자살 목적으로 과량복용 후 본원 입원함 -증상: 무력감, 수면부족, 대부분의 활동에서 흥미가 현저하게 감소됨. 피곤함 -본원에 우울증으로 입원한 경력 있으며, 우울감 및 불면증상 심해지며 본원 정신과 외래 f/u 시작하게되었음. 이후 꾸준히 본원에서 약물치료함 하루 종일 거의 말도 없이 병실에 가만히 누워있는 모습이 관찰됨 대화시 거의 눈맞춤 없음 간호진단 1. 무기력, 흥미 감소와 관련된 사회적 상호작용 장애

간호진단 2. 우울감과 관련된 자살행위의 위험

→ 환자가 주로 호소하는 증상은 무기력감이며 이것은 주요우울장애의 대표적 증상이다. 환자의 행동을 볼때도 다른 환자와 상호작용 없이 혼자 있는 모습이 다수 관찰된다. 이것은 사회적 상호작용 장애로 연결될 가능성이 다분하다고 볼 수 있다. → 환자는 주요우울장애(MDD) 환자이다. 병명이 어떻든 간에 나는 의사가 아닌 간호사가 될 것이기 때문에 환자의 병명도 중요하지만 증상과 치료, 즉 환자의 삶의 질에 포커스를 더 맞추어야 한다. 환자는 자살 사고를 가지고 있으며 자살 목적으로 약물 과량복용 후 본원을 입원하였다.