1. 일반적 사항

작 성 일 작 성 자

정보제공자

1) 주진단명: T-SDH(LT).L12. T-P fx(Lt). Lt 10,11,12번 rib fx(s/d) (Flu 2/3) 2) 발병일시 : 2026 년 1 월 30 일 3) 주 증 상 : 허리통증 4) 수 술 명 : 수술날짜 : 5) 결혼상태 : 유 교육수준 : 6) 직 업 : 무 직 위 : 7) 종 교 : 무 경제적 수준(평균 월수입) : 원 8) 신체계측 : 키 170 cm,체중 65 kg (표준체중 kg) BMI 23.5 9) 알레르기 : 종류 반응 10) 흡 연 : 유( ) /일 또는 /주무( √ ) 11) 음 주 : 유( ) /일 또는 /주무( √ ) 12) 투 약 : 유( ) 기간 종료 무( )

1) 질환

2) 입원경력 전북대학병원 (칼륨, 변비, 신장약)

3) 수술경력 x

4) 수혈여부 5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등)

1) 영양

(1) 식이형태 1일 식사 횟수 3 양 밥/국 한그릇, 반찬 조금 특별식이 : 유 종류

선호하는 음식 고기반찬

싫어하는 음식 알레르기 유발음식 식욕부진 오심 구토 연하곤란 의 치 : (2) 구강점막상태 (3) 현재 치료상태 : NPO NG suction Tube feeding (4) 임상병리 검사결과

2) 배설

(1) 배변 배변양상 : 횟수 회/일 규칙적 불규칙적 √ 마지막 배변일 : 장 음 : 정상 증 가 저하 변비/설사/혈변/변실금 기타 : 변비 완화제 사용 : 유 종류 관장 : 유 √ 종류 2/4 Colostomy Ileostomy (2) 배뇨(2/3 → 갑작스러운 고열로 인한 배뇨곤란 → 오후7시 도뇨) 배뇨양상 : 횟수 회/일 양 cc/회 색 긴급뇨, 혈뇨, 빈뇨, 작열감, 배뇨시 동통, 요실금 배뇨유형 : 기저귀 Kismo 간헐도뇨 회/일 유치도뇨 Urostomy 투석 임상병리 검사결과

3) 호흡

(1) 호흡양상 깊이 : 정상 √ 깊음 얕음 보조호흡근 사용 : 유 무 리듬 : 규칙적 불규칙적 좌우대칭 : 대칭 비대칭 호흡음 [R] [L] (2) 기침 호흡곤란 기좌호흡 객혈 (3) 객담양상 : 색 양 (4) 산소공급 : 계속적 간헐적 단위시간당 산소량 ℓ/분 마스크 비강캐뉼라 기타 (5) 호흡보조 : 기관절개관 인공호흡기(ventilator) 사용

4) 순환

(1) 뇌 신경학적 변화/징후 : 경련(Seizure) : 유 유형 무 √ 동공 : 양안의 대칭성 대광반사 Glasgow Coma Scale(GCS) 총점수 : (* 신경기능문제 환자시 검사) (2) 심장 심첨충격(PMI, Point of Maximal Impulse) : 정상 √ 비정상 인공심박동기 : 유 무 심계항진 부정맥 흉통 청색증 잡음(Murmur) 부종 요흔부종 출혈 : 중 소 IV fluids IV vasoactive medications (3) 말초 경정맥 팽창 : 유 무 피부색 : 정상 부 종 : 요흔부종 : Homan's sign 말초동맥맥박

5) 피부

피부색살색 탄력성 : 정상 √ 비정상 온도 : 냉 온 발진(Rashes) 병변(Lesions) 점상출혈 수술절개부위 찰상(Abrasions) 좌상(Bruising) 발한 건조 소양감 화상 : 정도 유형 부위

4. 의사소통영역

1) 의사소통 유형 : 언어적 √ 비언어적 종류 2) 언어장애 :

1) 역할

의미있는 사람의 연령과 건강상태 : (80) 정상 가족 와이프, 아들, 딸 자녀수 : 2 연령 : 가정/직업/사회활동에서의 주요 역할 : 가정/직업/사회활동에 대한 만족 정도 : 재정적 지원 : 질병으로 인한 성기능/역할의 변화 :

2) 사회화

타인과의 관계 정도(환자와 기타 다른 보호자에게서 들은 정보를 각각 기술하고 면담자가 직접 관찰한 내용을 기술) :

3) 성 양상

질병으로 인한 기능의 변화 성생활 만족정도 퇴원 후 성생활에 대한 기대 현재 이용하는 피임방법 성병검진 결과 외생식기 병변 유무 월경양상, 월경통, 폐경시기 갱년기 증상 및 해결방법

6. 가치영역

1) 삶에 있어 가장 중요한 것은 무엇인가? 발병 전 발병 후

7. 선택영역

1) 이용 가능한 지지체계(개인, 가족, 지역사회 자원) 가족

2) 긴장/대응양상

(1) 스트레스요인 침상에서 못움직이게 하여 예민함 (2) 발병 전 스트레스 관리방법 (3) 발병 후 스트레스 관리방법 (4) 스트레스 관리에 대한 자원 (5) 스트레스 관리에 대한 장애요인

3) 주거환경

(1) 환자회복과 일상생활 수행에 장애가 되는 가옥 구조 (2) 주거환경 : [위생] 양호 불량 [안전] 양호 불량 [교통] 양호 불량

2) Hand Dominance오른손 왼 손 양 손

3) Braces/Casts/Splints/Traction 사용 여부: 4) 골절 : 유형 정도 5) 마비 : 절단 :

6) 수면/휴식

평상시 수면양상 : 규칙√ 불규칙 평상시 수면시간 : 입원 후 수면양상 : 규칙 불규칙 √ 입원 후 수면시간 : 자다 깨다 반복함 휴식․수면에 방해되는 요인(관찰된 내용도 포함) :

1) 의식

의식상태 : 명료 √ 혼돈 반의식 무의식 사람/시간/장소에 대한 지남력 : 있음

2) 자아개념

자기자신에 대한 인식(자기자신에 대한 표현을 기술) :

3) 시력

장애정도(근시, 원시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) : 안경/렌즈 : 의안 : [R] [L] 분비물 :

4) 청력

정상 √ 약함 : [R] [L] 보청기 : [R] [L] 분비물/이통/이명 : 기타 :

1) 통증

부 위 : 요추 1,2의 옆 날개 부분과 왼 아래 갈비 10,11,12 강도(1~10) NRS 5점 특 성 : 시기/기간 1/30 방사부위 촉진요인 : 완화요인 : 통증관련행위 : (통증관리 행위 및 불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화) 2) 정서상태 : 안정 √ 불안 슬픔 분노 우울 문헌고찰 보고서 자료 분석 * 주관적 자료는 대상자가 이야기한 내용을 따옴표(“ ”) 안에 기록할 것 * 객관적 자료는 간호 학생이 관찰하거나 측정한 내용을 기록할 것 * 간호진단은 관련요인과 간호문제로 구성할 것 (예: 입원과 관련된 수면장애) 자료 분석 * 주관적 자료는 대상자가 이야기한 내용을 따옴표(“ ”) 안에 기록할 것 * 객관적 자료는 간호 학생이 관찰하거나 측정한 내용을 기록할 것 * 간호진단은 관련 요인과 간호문제로 구성할 것 (예: 입원과 관련된 수면장애) 간호진단 기록지 * 간호진단은 우선순위 별로 기록할 것 간호계획 기록지 간호진단: 1. 골절과 관련된 급성통증 간호수행 기록지 간호계획 기록지 간호진단: 2. 신체기동성 저하와 관련된 낙상위험성 * 목적, 목표는 대상자, 행위, 최종기일, 조건이나 기준을 포함시킬 것 * 간호지시는 행위의 주체, 행위, 수행예정날짜를 포함하여 구체적이고 정확하게 계획할 것 * 간호지시의 과학적 근거를 책에서 찾아 제시할 것

간호수행 기록지

2. 진단명: T-SDH(LT).L12. T-P fx(Lt). Lt 10,11,12번 rib fx(s/d) (Flu 2/3) 3. 상품명: 트리돌주 100mg 4. 화학명: 2-[(dimethylamino)methyl]-1-(3-methoxyphenyl)cyclohexanol hydrochloride 5. 분류: 중추성 진통제 6. 용량: 성인 (12세 이상) : 1회: 50–100 mg을 정맥(IV) 또는 근육(IM)으로 주사한다. : 일반적으로 4 – 6시간마다 필요 시 반복 투여함 : 총 400 mg/24시간을 초과하지 않는다 (특별한 상황 제외) 7. 투여방법 : IV ⦁작용 기전 - 중추신경계에서 주로 작용 - μ-오피오이드 수용체에 약하게 결합하여 진통 효과 유도 - 세로토닌(5-HT) 및 노르에피네프린(NE) 재흡수 억제 → 하행성 통증억제 경로 활성화 ⦁효과/적응증 - 진통(통증 경감), 중등도~중증 통증 치료, 수술 후 통증, 외상성 통증, 암성 통증 등, 다른 비오피오이드 약물로 조절되지 않는 통증 치료 ①. 주요 부작용 ②. 심각한 부작용 • 어지러움, 졸림, 두통 • 호흡 억제 (과량시 위험) • 발작 (경련) • 구역질·구토, 변비 • 세로토닌 증후군 (특히 SSRI/SNRI 병용 시) • 구강건조, 현기증 • 알레르기 반응(발진, 호흡곤란 등) • 의존성/남용 위험 ③. 부작용 치료방법(관리) • 호흡 억제 → 산소 투여, 기도 확보 및 필요시 naloxone(길항제) 고려 • 구역질/구토 → 항구토제 투여 • 변비 → 식이섬유/완하제 등으로 완화 • 세로토닌 증후군 의심 시 → 트라마돌 및 병용 약제 중단 + 대증 치료 • 발작 → 항경련제 투여 및 원인 약물 중단 • 중등도~중증 통증을 효과적으로 완화하기 위해 투여 • 비오피오이드 진통제로 조절되지 않는 통증 • 수술 후, 암성, 외상성 통증 등 급·만성 통증

11. 간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용

• 투여 전·후 통증 정도와 효과를 사정한다. • 호흡수, 의식 수준을 관찰하여 호흡 억제 및 과도한 진정을 확인한다.

• 오심·구토, 어지러움, 변비 등 부작용 발생 여부를 관찰한다. • 투여 후 낙상 위험에 주의한다.

• 환자에게 졸림·어지러움 발생 가능성, 운전 및 음주 금지를 교육한다. • 심한 부작용(호흡곤란, 경련, 발진 등) 발생 시 즉시 의료진에게 알리도록 교육한다.

2. 진단명: T-SDH(LT).L12. T-P fx(Lt). Lt 10,11,12번 rib fx(s/d) (Flu 2/3) 3. 상품명: 동아페르디핀주사액 Perdipine Injection Dong-A 4. 화학명: 2-(benzyl-methylamino)ethyl methyl 1,4-dihydro-2,6-dimethyl-4-( 3-nitrophenyl)-3,5-pyridinedicarboxylate hydrochloride 5. 분류: 칼슘채널차단제 (Calcium Channel Blocker, Dihydropyridine 계열 항고혈압제 6. 용량: 0.5μg/min 7. 투여방법: IV ①. 작용기전 • 혈관 평활근 세포 내로의 칼슘 유입을 차단 → 혈관 확장(특히 말초 동맥) → 전신 혈압 ↓ ②. 효과 • 수술 시 이상고혈압의 구급처치 • 응급성 고혈압증 치료 • 혈관확장으로 심장 부담 감소 및 산소 공급 개선 ①. 주요 부작용 • 저혈압, 어지러움, 두통, 안면 홍조 • 반사성 빈맥 (심박수 증가) • 다리/발의 부종 • 주사부위 반응(통증/염증) ②. 부작용 처치 • 저혈압: 속도 감소/투여 일시 중단, 필요시 체액 보충 • 빈맥/어지러움: 심전도/맥박 모니터링, 증상시 처치 • 부종: 부종부 위치 올리고 관찰 • 급성·수술 중 혈압을 신속하고 안전하게 강하시키기 위해 • 고혈압 위기 상태(응급성 고혈압)에서 혈압 조절을 위해 11. 간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용: ①. 간호수행 • 혈압 · 심박수 모니터링 (투여 전·중·후) • 심전도 관찰, 저혈압/빈맥 체크 • 주사부위 평가(주입 반응, 통증) ②. 환자/가족 교육 • 어지러움/저혈압 주의 → 앉거나 일어날 때 천천히 • 처방대로 투여 속도/모니터링 준수 • 부작용 발생 시 즉시 보고

2. 진단: T-SDH(LT).L12. T-P fx(Lt). Lt 10,11,12번 rib fx(s/d) (Flu 2/3) 3. 상품명: 리도카인주사액 (Lidocaine Injection Jeil) 4. 화학명: 2-(diethylamino)-N-(2,6-dimethylphenyl)acetamide hydrochloride 5. 분류: 국소마취제 (Local anesthetic) — 아미드계 국소마취제 6. 용량: 성인 -> 1회 50–100 mg(1–2 mg/kg)을 1–2분간 천천히 정맥주사 효과 미흡 시 필요 시 5분 후 동일 용량 재투여 가능 7. 투여방법: IV ①. 작용기전 • 신경세포막 나트륨(Na⁺) 통로 차단 → 신경자극 전달 억제 → 국소마취 유도 ②. 효과 • 국소마취(침윤, 전달, 표면마취)**로 통증 차단 • 일부 응급상황에서 정맥 투여 시 부정맥 치료 목적으로도 사용됨(다른 처방 참고)

①. 주요 부작용 (공통적으로 나타날 수 있음) • 중추신경계 이상: 어지러움, 혼돈, 진전, 경련 위험 • 심혈관계 이상: 저혈압, 부정맥 • 알레르기 반응: 발진, 가려움, 부종 • ※ 과량 투여 시 이러한 부작용 위험 증가 ②. 부작용 치료/관리 • 투여 중단 또는 속도 감소 • 심전도/혈역학 모니터링, 필요 시 지지적 치료 • 경련 시 항경련제 투여, 알레르기 시 항히스타민/스테로이드 투여 ①. 통증 차단(국소마취) • 시술/수술 중 통증 없이 부위 마취 유도 ②. 정맥주사용 • 필요 시 응급상황에서 심실성 부정맥 억제 목적 (임상 판단 기준)

11. 간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용

①. 간호수행 • 투여 전·후 의식, 호흡, 혈압, 심박수 사정 • 통증 사정 및 마취 범위 확인 • 부작용(어지러움, 심전도 이상) 관찰 및 기록 ②. 환자/가족 교육 • 운전/위험작업 금지 (마취회복 전) • 부작용 징후(어지러움, 발진, 심한 두근거림) 발생 시 즉시 보고 • 처방대로 투여 및 모니터링 중요성 설명

검사 보고서

2. 진단명: T-SDH(LT).L12. T-P fx(Lt). Lt 10,11,12번 rib fx(s/d) (Flu 2/3) (왼쪽 허리 척추뼈(요추1,2)의 옆 날개 부분 골절과 왼쪽 아래 갈비뼈 (10,11,12)의 골절) 3. 검사명: (1/30) chest CT : R/O UIP - Acute fx in Lt 10,11,12 th posterior ribs - Acute fc in Lt transevers process L1,2 4. 검사목적: 사고 충격으로 인해 가슴 내부의 폐, 혈관, 장기들에 치명적인 손상이 있는지를 가장 정밀하게 확인하고, 뼈의 골절 상태를 입체적으로 파악하기 위함 5. 검사 전 간호(대상자의 준비, 약물, 기구 등) ① 금식(NPO): 조영제 부작용(구토 등) 방지를 위해 4~6시간 금식 확인 ② 동의서 및 문진: 조영제 부작용 위험 설명 및 알레르기/천식 과거력 확인 ③ 혈관로(IV) 확보: 조영제 주입을 위한 굵은 바늘(18~20G) 확보 ④ 금속 제거: 영상 오류 방지를 위해 목걸이, 지퍼, 속옷(와이어) 등 금속류 제거 ⑤ 신장 기능 체크: 혈액 검사(수치 확인)를 통해 조영제 배설 가능 여부 판단 ⑥ 환자 교육: 검사 중 숨 참기와 조영제 주입 시 느껴지는 열감에 대해 미리 안내 6. 검사절차: ① CT실로 이동하여 원통형 기계 안으로 들어가는 검사대 위에 누으며 양팔을 머리 위로 올린 자세(만세 자세)를 취하게 되는데, 이는 팔뼈가 가슴 영상을 가리지 않게 하기 위함