과 제

1. 일반적 사항

작 성 일 2026-02-04 작 성 자 ○ ○ ○ 정보제공자 ○병원 1) 주진단명: 말기 신질환 (End Stage Renal Disease, ESRD) 2) 발병일시 : 2026 년 01월 26일 3) 주 증 상 :좌측 편마비로 인한 보행장애, 투석 전·후 체중 증가(+2~3kg), 전해질 불균형, 고혈압 4) 수 술 명 : 대동맥판막 치환술(AVR), 승모판막 치환술(MVR), 정맥내 카테터 삽입술 수술날짜 : 5) 결혼상태 : 교육수준 : 6) 직 업 : 직 위 : 7) 종 교 : 경제적 수준(평균 월수입) : 원 8) 신체계측 : 키 cm,체중 kg (표준체중 kg) 9) 알레르기 : 종류 없음 반응 10) 흡 연 : 유( ) /일 또는 /주무() 11) 음 주 : 유( ) /일 또는 /주무() 12) 투 약 : 유() 기간 투석일에는 복용하지 않으며, 투석 후 복용함

무( )

1) 질환

2) 입원경력 해당없음 3) 수술경력 해당없음 4) 수혈여부 해당없음 5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등) 해당없음 6) 민간요법/기타 해당없음

1) 영양

(1) 식이형태 1일 식사 횟수 __3___ 양 소량섭취 특별식이 : 유 종류 :저염식, 저단백식, 저칼륨식 무 선호하는 음식 __부드러운 음식 싫어하는 음식 ___짜고 매운 음식 알레르기 유발음식 __없음 식욕부진 _ ___ 오심 _ ___ 구토 ___ ___ 연하곤란 의 치 : 자연치 (2) 구강점막상태 정상 (3) 현재 치료상태 : NPO NG suction _해당없음___ Tube feeding _ (4) 임상병리 검사결과

2) 배설

(1) 배변 배변양상 : 횟수 1회/2일 규칙적 불규칙적 마지막 배변일 : 2026-02-03 장 음 : 정상 증 가 저하 변비/설사/혈변/변실금 기타 : 변비 기타 없음 완화제 사용 : 유 종류 Lactulose 무 관장 : 유 종류 무 Colostomy Ileostomy (2) 배뇨 배뇨양상 : 핍뇨 양 470 cc/회 색 진한 황색 긴급뇨, 혈뇨, 빈뇨, 작열감, 배뇨시 동통, 요실금 해당 없음 배뇨유형 : 기저귀 Kismo 간헐도뇨 회/일 유치도뇨 Urostomy 투석 임상병리 검사결과

3) 호흡

(1) 호흡양상 깊이 : 정상 깊음 얕음 보조호흡근 사용 : 유 무 리듬 : 규칙적 불규칙적 좌우대칭 : 대칭 비대칭 호흡음 [R] crackle [L] crackle (2) 기침 호흡곤란 기좌호흡 객혈 (3) 객담양상 : 색 양 (4) 산소공급 : 없음간헐적 단위시간당 산소량 /분 마스크 비강캐뉼라 기타 (Ventilator) (5) 호흡보조 : 기관절개관 인공호흡기(ventilator) 사용 없음

4) 순환

(1) 뇌 신경학적 변화/징후 : 명료 경련(Seizure) : 유 유형 무 동공 : 양안의 대칭성 대광반사 Glasgow Coma Scale(GCS) 총점수 : 없음(의식상태명료) (* 신경기능문제 환자시 검사) (2) 심장 심첨충격(PMI, Point of Maximal Impulse) : 정상 비정상 인공심박동기 : 유 무 심계항진 부정맥 흉통 청색증 잡음(Murmur) 부종 요흔부종 출혈 : 없음 중 소 IV fluids 유지중 IV vasoactive medications 없음 (3) 말초 경정맥 팽창 : 유 무 피부색 : 정상 부 종 : 정상 요흔부종 : 정상 Homan's sign 해당자료없음

말초동맥맥박

5) 피부

피부색정상 탄력성 : 정상 비정상 온도 : 냉 온 발진(Rashes)없음 병변(Lesions)없음 점상출혈없음 수술절개부위 없음 찰상(Abrasions)없음 좌상(Bruising) 없음 발한없음 건조정상 소양감없음 화상 : 정도 없음 유형 부위

4. 의사소통영역

1) 의사소통 유형 : 언어적 비언어적 종류 2) 언어장애 : 없음

1) 역할

의미있는 사람의 연령과 건강상태 : 가족 배우자 건강함 자녀수 : 2명연령 : 성인 가정/직업/사회활동에서의 주요 역할 : 가장, 부모 가정/직업/사회활동에 대한 만족 정도 : 보통 재정적 지원 : 가족의 지원 있음 질병으로 인한 성기능/역할의 변화 : 가족의 역할 수행 어려움

2) 사회화

타인과의 관계 정도(환자와 기타 다른 보호자에게서 들은 정보를 각각 기술하고 면담자가 직접 관찰한 내용을 기술) : 가족과의 관계는 원만하며 보호자 상주로 정서적 지지 받고 있음

3) 성 양상

질병으로 인한 기능의 변화 활동 제한으로 성생활 어려움 성생활 만족정도 낮음 퇴원 후 성생활에 대한 기대 회복 후 일상생활 유지 희망 현재 이용하는 피임방법 성병검진 결과 외생식기 병변 유무 월경양상, 월경통, 폐경시기 갱년기 증상 및 해결방법 없음

6. 가치영역

1) 삶에 있어 가장 중요한 것은 무엇인가? 발병 전 가족, 직장생활 발병 후 건강 회복, 생명 유지

4) 가치영역

가족 중심적 가치관

7. 선택영역

1) 이용 가능한 지지체계(개인, 가족, 지역사회 자원) 가족, 의료진

2) 긴장/대응양상

(1) 스트레스요인 중증 질환으로 인한 건강 악화 (2) 발병 전 스트레스 관리방법 휴식 (3) 발병 후 스트레스 관리방법 가족 의존 (4) 스트레스 관리에 대한 자원 가족 (5) 스트레스 관리에 대한 장애요인 중환자 상태로 활동 제한

3) 주거환경

(1) 환자회복과 일상생활 수행에 장애가 되는 가옥 구조 (2) 주거환경 : [위생] 양호 불량 [안전] 양호 불량 [교통] 양호 불량

2) Hand Dominance오른손 왼 손 양 손

3) Braces/Casts/Splints/Traction 사용 여부: 4) 골절 : 유형 없음 정도 5) 마비 : 좌측편마비 절단 :

6) 수면/휴식

평상시 수면양상 : 규칙 불규칙 평상시 수면시간 : 7시간 입원 후 수면양상 : 규칙 불규칙 입원 후 수면시간 : 해당자료없음 휴식․수면에 방해되는 요인(관찰된 내용도 포함) : 기계음 외 소음

1) 의식

의식상태 : 명료 혼돈 반의식 무의식 사람/시간/장소에 대한 지남력 : 사람 인지 가능,

2) 자아개념

자기자신에 대한 인식(자기자신에 대한 표현을 기술) : 회복 의지 표현

3) 시력

장애정도(근시, 원시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) : 정상, 보조기 없음 안경/렌즈 : 의안 : [R] [L] 분비물 :

4) 청력

정상 약함 : [R] [L] 보청기 : [R] [L] 분비물/이통/이명 : 기타 :

1) 질병/검사/수술/치료법에 대한 지식

부족함

2) 대상자가 알고자 하는 정보

치료 및 관리방법

3) 대상자의 학습능력

가능

1) 통증

부 위 : 없음 강도(1~10) 3/10 특 성 : 없음 시기/기간 방사부위 촉진요인 : 완화요인 : 안정 통증관련행위 : (통증관리 행위 및 불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화) 2) 정서상태 : 안정 불안 슬픔 분노 우울 문헌고찰 보고서 자료 분석 * 주관적 자료는 대상자가 이야기한 내용을 따옴표(“ ”) 안에 기록할 것 * 객관적 자료는 간호 학생이 관찰하거나 측정한 내용을 기록할 것 * 간호진단은 관련 요인과 간호문제로 구성할 것 (예: 입원과 관련된 수면장애) 간호진단 기록지 * 간호진단은 우선순위 별로 기록할 것 간호진단: ① 신장기능 손상과 관련된 수분·전해질 불균형의 위험 * 목적, 목표는 대상자, 행위, 최종기일, 조건이나 기준을 포함시킬 것 * 간호지시는 행위의 주체, 행위, 수행예정날짜를 포함하여 구체적이고 정확하게 계획할 것 * 간호지시의 과학적 근거를 책에서 찾아 제시할 것 간호진단: ② 불안정한 걸음과 관련된 성인 낙상의 위험 간호진단: ③ 침습적 처치와 관련된 감염의 위험 간호수행 기록지 2. 진단명 : Chronic Renal Failure stage 4 3. 상품명 : Lasix 4. 화학명 : Furosemide 5. 분류 : Loop 이뇨제 6. 용량 : 20mg 7. 투여방법 :IV 8. 작용 및 효과 : 신장에서 나트륨과 수분의 재흡수를 억제하여 소변 배출을 증가시킨다. 체액 과다를 감소시키고 폐울혈과 부종을 완화한다.

9. 부작용 및 부작용의 치료방법 : 저칼륨혈증, 탈수, 저혈압이 나타날 수 있다. 전해질 수치와 혈압을 지속적으로 관찰한다. 10. 약물을 환자에게 투여하는 이유 : 전신 부종 +3, I/O 불균형, 폐울혈로 인한 호흡 문제를 완화하기 위해 투여한다.

11. 간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용 : I/O를 정확히 측정하고 체중 변화를 관찰한다. 전해질 수치를 확인한다. 2. 진단명 : Chronic Renal Failure stage 4 3. 상품명 : Edarbi 4. 화학명 : Azilsartan 5. 분류 : ARB 항고혈압제 6. 용량 : 40mg 7. 투여방법 :PO 8. 작용 및 효과 :혈관을 확장시켜 혈압을 낮추고 신장에 가해지는 부담을 줄인다.

9. 부작용 및 부작용의 치료방법 : 어지러움, 저혈압이 나타날 수 있다. 혈압을 주기적으로 측정한다. 10. 약물을 환자에게 투여하는 이유 : 혈압 150/90mmHg로 상승되어 있어 신장 손상 악화를 방지하기 위해 투여한다. 11. 간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용 :혈압을 규칙적으로 측정하고 어지러움 발생 시 즉시 알리도록 교육한다.

1. 환자이름

2. 진단명 : 3. 상품명 : 4. 화학명 : 5. 분류 : 6. 용량 : 7. 투여방법 : 8. 작용 및 효과 : 9. 부작용 및 부작용의 치료방법 : 10. 약물을 환자에게 투여하는 이유 : 11. 간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용 :

1. 환자이름

2. 진단명 : 3. 상품명 : 4. 화학명 : 5. 분류 : 6. 용량 : 7. 투여방법 : 8. 작용 및 효과 : 9. 부작용 및 부작용의 치료방법 : 10. 약물을 환자에게 투여하는 이유 : 11. 간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용 : 2. 진단명 : 말기 신질환(ESRD), 제2형 당뇨병, 고혈압, 뇌경색 과거력, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 빈혈, 고요산혈증 3. 상품명 : 프레탈서방캡슐, 테넬리아정, 글리팜정, 덱시드정, 카리메트과립, 인세벨정, 라식스정, 에포카인프리필드주, 훼로바유서방정, 자이로릭정, 발사렉트정, 애니디핀정, 대화와르파린정 4. 화학명 : Cilostazol, Teneligliptin Hydrobromide Hydrate, Glimepiride, R-Thioctic Acid Tromethamine, Calcium Polystyrene Sulfonate, Sevelamer Carbonate, Furosemide, Epoetin alfa, Dried Ferrous Sulfate, Allopurinol, Valsartan, Amlodipine Maleate, Warfarin Sodium 5. 분류 : 심혈관 혈전예방 약물, 경구용 혈당강하제, 신경병증 치료제, 신장·전해질 조절 약물, 이뇨제, 조혈제, 철분제, 요산 조절제, 항고혈압제, 항응고제 6. 용량 : Cilostazol 100mg qd, Teneligliptin 20mg ad(투석(-)/투석후), Glimepiride 4mg ad(투석(-)/투석후), R-Thioctic acid 480mg qd, Calcium polystyrene 5g tid, Sevelamer 0.8g 2T bid, Furosemide 40mg 3T qd, Epoetin 0.4mL IV 투석후, Ferrous sulfate 256mg qd, Allopurinol 100mg qd, Valsartan 80mg ad(투석-), Amlodipine 6.42mg qd, Warfarin 2mg qd 7. 투여방법 : 대부분 경구투여이며, 에포카인은 투석 후 정맥주사로 투여한다. 인결합제와 철분제는 식사와 함께 복용하며, 와르파린과 항고혈압제는 매일 일정한 시간에 복용한다. 자몽주스, 녹차, 우유, 제산제 등은 약물 흡수에 영향을 줄 수 있어 복용 간격을 유지하도록 교육한다.

8. 작용 및 효과 : 혈소판 응집 억제 및 혈관확장(Cilostazol), 인슐린 분비 촉진 및 혈당 감소(Teneligliptin, Glimepiride), 신경세포 보호(R-Thioctic acid), 장에서 칼륨 및 인 배설 촉진(Calcium polystyrene, Sevelamer), 나트륨과 수분 재흡수 억제(Furosemide), 적혈구 생성 촉진(Epoetin, Ferrous sulfate), 요산 생성 억제(Allopurinol), 혈압 감소(Valsartan, Amlodipine), 혈액 응고 억제(Warfarin) 효과를 나타낸다. 9. 부작용 및 치료방법 : 저혈당 발생 시 당 섭취, 출혈 발생 시 즉시 보고, 변비 및 복통 시 보고, 기립성 저혈압 주의, 발진·가려움 발생 시 보고, 와르파린 복용 시 비타민 K 과다섭취 제한, 자몽주스·녹차·우유와 병용 금지, 설파제 과민증 및 간·신장질환 시 주의한다.

10. 약물을 환자에게 투여하는 이유 : ESRD로 인해 발생하는 전해질 불균형, 빈혈, 고인산혈증, 고칼륨혈증을 조절하고, 당뇨와 고혈압을 관리하며, 뇌경색 재발을 예방하고, 혈전 형성을 방지하기 위함이다. 11.간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용 : 혈압, 혈당, 전해질 수치 모니터링, 출혈 및 저혈당 증상 관찰, 변비 여부 사정, 약물 복용 시간 준수 교육, 고칼륨·고인·비타민K 음식 제한 교육, 자몽주스 및 녹차 금지 교육, 투석 스케줄 준수 교육을 시행한다.

2. 진단명: 말기 신질환(ESRD) 3. 검사명: Admission Panel(일반화학검사) 4. 검사목적: 대상자의 전해질 상태, 간 기능, 신장 기능, 요독 수치 및 전반적인 대사 상태를 확인하여 현재 신체 상태를 파악하고 치료 방향을 설정하기 위함이다. 특히 ESRD 환자에게서 흔히 나타나는 전해질 이상과 고혈당, 고인산혈증, 신기능 저하 정도를 객관적으로 확인할 수 있다.

5. 검사 전 간호(대상자의 준비, 약물, 기구 등): 검사 목적과 채혈 과정을 설명하고, 검사 전 과도한 운동과 음주를 피하도록 교육한다. 채혈 부위를 포비돈 또는 알코올로 소독 후 충분히 건조시키고 적절한 검체 용기를 준비한다. 검사 결과에 영향을 줄 수 있는 약물 복용 여부를 확인한다.

6. 검사절차: 투석 접근로 또는 말초정맥을 통해 혈액을 채취하여 생화학적 검사를 시행한다. 채취한 혈액은 즉시 검사실로 보내어 분석한다. 7. 검사 후 간호: 채혈 부위의 출혈 여부를 확인하고 지혈을 시행하며, 어지러움이나 통증 등의 이상 반응을 관찰한다.

8. 검사에 대한 대상자 반응: 해당 자료 없음 9. 검사결과의 해석: AST 23, ALT 21로 간 기능은 정상이다. BUN 51, Creatinine 6.75는 ESRD 환자에게 흔히 나타나는 수치로 신기능 저하를 반영한다. Glucose 273으로 고혈당 상태가 확인되어 혈당 조절이 필요하다.

P 5.4로 고인산혈증이 나타나며 인결합제 복용이 요구된다. Na 136, K 4.8은 정상 범위로 투석 효과가 유지되고 있음을 의미한다.